糖尿病周围神经病及防治

1,糖尿病(DM)周围神经病及防治,上海第二医科大学瑞金医院神经内科 刘建荣,2,一、概述,DM患病率 3.2% 20-75岁 5.4%神经系统损害有症状者 4-5%神经电生理检查和神经活检 周围神经病变者 47-91%,3,二、病因和发病机理,1.缺血学说 微血管病变神经缺血缺氧 神经滋养血管小动脉和毛细血管病变基底膜增厚血管内皮细胞增生 管腔狭窄血流减少血管壁内脂肪和多糖类沉积,4,二、病因和发病机理,血粘度增高 高血糖 血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加 血粘度增高 神经滋养血管内血小板聚集、纤维蛋白增高 神经滋养血管血流下降 神经营养障碍和变性,5,二、病因和发病机理,功能检查异常氧张力测定证实 神经氧张力下降荧光素血管造影证实 神经血管受损,6,二、病因和发病机理,2. 代谢学说 神经组织内山梨醇和果糖增多 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,7,二、病因和发病机理,肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,8,二、病因和发病机理,肌醇吸收利用受阻神经功能障碍, 轴索变性 醛糖还原酶抑制剂应用阻止山梨醇和果糖沉积阻止神经组织内肌醇减少 给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能,9,二、病因和发病机理,3免疫学说 免疫损害血管内皮抗交感神经节抗体淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏免疫治疗有效,10,二、病因和发病机理,4神经营养因子缺乏 NGF和IGF减少胰岛素减少5胆碱能系传递异常高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,11,二、病因和发病机理,6其他 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性,12,三、病理,1.周围神经变性 感觉神经元最易受累神经纤维节段性脱髓鞘严重伴轴索变性、髓鞘再生神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄 糖原染色有阳性物质沉着2.植物神经系统 交感神经节细胞内脏神经节,13,四、糖尿病周围神经病变的分类,对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病 麻木型 颅神经病 疼痛型 神经根病（？） 麻木-疼痛型 近端神经病感觉运动性多发性神经病 植物神经病急性或亚急性运动性神经病,14,五、临床表现,1对称性多发性神经病一般特征 发病年龄平均 58.7岁女性多见多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展,15,五、临床表现,(1)感觉性多发性神经病小纤维受累为主 主观感觉异常 麻木、蚁走感 感觉减退 对称性末梢型分布 疼痛 烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发,16,五、临床表现,大纤维受累为主 深感觉障碍振动觉减退（2/3患者）位置觉减退对称性腱反射改变踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）上肢腱反射减弱或消失（少见）,17,五、临床表现,(2)感觉运动性多发性神经病感觉障碍 同前运动障碍 四肢远端为主的肌力减退肌肉萎缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩可伴感觉性多发性神经病,18,五、临床表现,(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）特点：多见于中老年，型DM急性或亚急性起病对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓,19,五、临床表现,2局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：起病较急疼痛肌力减退感觉障碍,20,五、临床表现,（1）肢体或躯干神经病下肢 坐骨神经、股神经为主，其次腓神经上肢 臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经躯干 冈上神经、胸长神经、闭孔神经等,21,五、临床表现,（2）颅神经病 多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）发病急骤单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副神经少数为双侧或多发颅神经或多次复发,22,五、临床表现,（3）植物神经 约占85%以上瞳孔对光反应减慢变弱泪腺分泌异常心血管功能障碍：四肢发冷 血管痉挛，直立性低血压、晕厥 广泛的血管张力不全,23,五、临床表现,胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻顽固性便秘泌尿生殖系紊乱：性功能减退阳痿或月经异常排尿障碍无张力型膀胱汗液分泌障碍关节病：肿胀,24,六、实验室检查,1. CSF：细胞数正常糖增高蛋白增高 57-66%患者 50mg %，多数400 mg %球蛋白增高 山梨醇增高，肌醇降低,25,六、实验室检查,2. EMG：常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性）神经传导速度降低，对早期诊断有价值,26,七、诊断与鉴别诊断,1诊断依据高血糖、糖尿病诊断四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5）双踝反射消失腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s,27,七、诊断与鉴别诊断,2鉴别诊断 其他原因所致的多发性神经炎急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或GBS）颅内动脉瘤或肿瘤运动神经元病特发性面神经炎,28,八、治疗,1醛糖还原酶抑制剂作用机制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积阻止肌醇减少用法epairestat 50mg 每日 三次 口服tolrestat 200mg/日 口服,29,八、治疗,2甲钴胺（Vit B12）机制蛋氨酸合成酶的辅酶促进卵磷脂的合成用法：Vit B12（弥可保）片0.5mg 每日三次 口服Vit B12（弥可保）针0.5mg 每日一次 肌注,30,八、治疗,3神经节苷酯（GA）作用机制增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生用法GM1 20mg 每日一次 肌注,31,八、治疗,4. 其他免疫抑制剂 激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒碱 改善微循环 血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶神经营养剂 神经生长因子、Vit B1、复合维生素、肌醇、-脂肪酸、-亚麻酸 中医 活血化瘀 理疗、按摩、针灸,32,八、治疗,5症状治疗 10% DM周围神经病伴疼痛止痛剂肢体在冰水中浸泡镇静安定药： 卡马西平 0.1mg 每日三次口服苯妥英钠 0.1mg 每日三次口服氯硝安定 1-2mg 每日二次口服,33,八、治疗,抗抑郁药：阿米替林，奋乃静防治外伤、冻伤和烫伤足部注意保护和保暖勤修趾甲穿宽大软底鞋,34,九、预后,DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。 肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解。,35,病例讨论（1） ，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现“高血压”，2年前曾患“脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现“糖尿病”。 入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸20次/分，脉搏68次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活跃，其他未见异常。 实验室检查：血糖200mg%，尿糖（+）。 住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐渐恢复正常。 诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉硬化；3.脑血管病后遗症。,36,病例讨论（2） ，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛，渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异麻及疼痛，渐延及肘关节以下部位。发病以来，先后伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。 入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力3度，腱反射减弱。下肢自膝关节以下，上