一例尿毒症合并心肺功能不全患者的护理

一例尿毒症合并心肺功能不全患者的护理,肾内科 柴宁,1,目录,01,相关知识,02,病情介绍,03,护理问题及措施,04,讨论,2,相关知识,心功能不全：心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。心功能不全是由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。,3,相关知识,4,相关知识,心功能不全分类按其发展进程可分为急性、慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全。,5,6,相关知识：心功能不全与射血分数,射血分数（EF）：是指心脏每搏出量占心室舒张末期容积量的百分比。EF反映心室泵血功能的效率，通常与心肌收缩力有关，心肌收缩力越强，每搏出量也越多，EF也越大。一般正常人安静状态下EF约55%-65% 。如EF40，只要有心衰症状和体征，伴随有B型利钠肽(BNP)升高，或者有相关结构性心脏病，或是舒张功能不全，都可以归类到相应的心衰分类中1。,7,相关知识：BNP,B型钠尿肽（BNP）是在心肌细胞拉伸时主要由心室释放的一种多肽，可使血管阻力和中心静脉压下降，降低心脏的后负荷，从而增加心输出量。这种心肌细胞的拉伸往往是由于容量超负荷状态造成的，所以心功能衰竭的患者BNP水平会升高。BNP是在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群2。,8,相关知识,心功能不全的分级方法： 6分钟步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 少于150 m，重度心功能不全； 150425 m，中度心功能不全； 426550 m，轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,9,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,10,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,11,相关知识,心功能不全患者的病情观察,12,相关知识,心功能不全患者的症状护理：1.咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。2.呼吸困难的护理：（1）观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。（2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予3050酒精湿化间断吸氧，每次持续2030分钟。（3）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。3.呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。4.栓塞：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。,13,相关知识,心功能不全患者的一般护理：1.休息：根据心功能受损程度而定。心功能级病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。心功能级病人应增加休息，但能起床活动。心功能级病人应限制活动，增加卧床休息时间。心功能级病人绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。,14,相关知识,2.饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。3.吸氧：按一般护理常规执行。4.排泄：按一般护理常规执行。5.皮肤及口腔：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口干、口臭，应做好口腔护理。6.心理护理：按一般护理常规执行。,15,相关知识,支气管扩张：支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。,16,相关知识,支气管扩张临床表现：典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100400ml。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时有臭味。90%患者常有咯血，程度不等。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。,17,相关知识：支气管扩张体位引流,18,病例介绍,患者9床，刘保珍，女，73岁，住院号1082958。患者因“发现血肌酐升高1年余，咳嗽咳痰半月”2017-8-30 15:00入院。既往史：高血压，糖尿病，支扩，慢阻肺，心功能不全。入院查体：T 38.2，P 100 bpm，R 21次/分，BP 183/87mmHg。轮椅推入病房，贫血貌，精神差，消瘦，右前臂动静脉内瘘，桶状胸，双肺呼吸音粗，闻及干湿罗音。双下肢中度水肿。强迫卧位，不能平卧。本病例特点：患者半月前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，脓痰不易咳出，伴胸闷。查胸部CT示两肺广泛支气管扩张伴感染；左肺门结节，考虑新生物？两肺散在钙化灶，两侧胸膜腔及心包腔积液；纵隔多发肿大淋巴结。肺动脉增粗，部分胸椎高密度。患者近3日咳嗽、咳痰加重，伴憋喘。门诊拟“尿毒症、透析”收住院。压疮评分16分，跌倒坠床评分13分，自理能力评分60分。,19,病例介绍,2017-8-30 16:17 患者胸闷、憋喘伴大汗，端坐位，心电监护示HR 140bpm，R 30次/分，BP 208/107mmHg，SaO2 87%，予面罩吸氧6L/分。遵医嘱予甲泼尼龙、多索茶碱、抗生素应用。16:30 HR 150bpm，R 30次/分，BP 188/106mmHg，SaO2 97%，仍诉胸闷、憋喘，予硝普钠50mg+NS 50ml 随血压调整泵入2-5ml/h。16:47 HR 120bpm，R 24次/分，BP 170/90mmHg，SaO2 99%。遵医嘱予病重、心电血氧监测，坠床评分13分，压疮评分16分，自理能力25分，深静脉血栓评分16分。20:30 患者透析毕返病房。T 37.1，HR 117bpm，R 24次/分，BP 144/71mmHg，面罩吸氧6L/分，诉胸闷、憋喘较前缓解。遵医嘱暂停硝普钠泵入。,20,病例介绍,2017-08-31 患者咳嗽、咳痰，脓痰不易咳出，遵医嘱予止喘、化痰、雾化药物应用。2017-09-01 10:15 患者胸闷、憋喘不适较前改善，配合雾化、翻身拍背，可自行咳出淡黄色粘痰，量中，遵医嘱予停病重。2017-09-02 14:00 患者近3日未解大便，遵医嘱予开塞露20ml灌肠。灌肠后自解黄褐色软便1次。鼻导管吸氧3L/min。2017-09-04 03:20 患者诉恶心，遵医嘱应用甲氧氯普胺10mg肌注，症状较前改善。2017-09-04 15:00 患者仍轻度胸闷、憋喘，不能平卧，鼻导管吸氧3L/min。,21,实验室检查,2017-8-30 血生化：血肌酐 456.9umol/L，尿素氮 13.7mmol/L，血钾 3.77mmol/L，血钙 2.61mmol/L。2017-8-30 血常规：WBC 13.81109/L, HB 108g/L。2017-09-03 痰培养：肺炎克雷伯菌。,22,临床诊断,尿毒症心功能不全支气管扩张合并感染,23,2017-8-30护理问题：猝死的可能-与心衰有关。护理措施：1. 密切观察患者神志、生命体征的变化。一旦发现病情变化，及时汇报医生并做好急救措施。2. 急救药品及器材处于备用状态，以便随时取用。3. 每小时巡视病房，留陪人。,相关护理问题及措施,24,2017-8-30护理问题：胸闷、憋喘-与心衰、支气管扩张有关。护理措施：1. 密切观察患者呼吸频率、节律，有无口唇紫绀。2. 协助患者半坐卧位，依据血气分析结果调整吸入氧浓度。3. 遵医嘱解痉、化痰、平喘、雾化治疗，协助患者翻身拍背，指导患者正确咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、性质、量并详细记录。4. 准确记录24小时出入量，依据量出为入的原则，指导患者每日饮水量+食物中含水量+输液量=前一天尿量+500ml。5. 安抚患者情绪，避免紧张不安、恐惧、焦虑心理。鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。6. 留陪人，床栏应用，加强床边防护。,相关护理问题及措施,25,2017-8-30护理问题：水钠潴留（水肿）-与肾衰、心衰有关。护理措施：1. 密切观察患者水肿的部位、程度及伴随症状，指导患者卧床休息，适当减少活动。2. 正确并详细记录24小时出入量，包括每日的饮水量、进食量、输液量、大小便量、透析脱水量、痰液量等，严格按照总入量=前一天尿量+500ml，两次透析间体重增加2kg。3. 抬高床头30度，抬高双下肢15-30度，指导患者踝部运动，每小时10组动作，每日5-8次。4. 饮食指导：低盐饮食，食盐摄入量小于3g/天。5. 观察患者水肿消退的情况、皮肤情况，防止压疮；每班做好交接记录。6. 观察利尿药物的疗效及副作用。7. 指导患者每日正确测量体重。,相关护理问题及措施,26,2017-8-30护理问题：高血压危象-与血压升高有关。护理措施：1. 绝对卧床休息，减少搬动患者。2. 密切监测患者血压的变化，指导患者定时、定量服用降压药物。测血压时应做到定体位、定部位、定血压计、定时测量。3. 建立良好的静脉通路，遵医嘱予硝普纳药物应用。观察降压效果，并做好记录。在应用药物过程中，协助患者改变体位宜缓慢，以防血压骤降而产生心脑血管供血不足。4. 持续吸氧5升/分，保持呼吸道通畅。5. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。排便时避免屏气用力。6. 保持情绪稳定，及时安抚患者的不良情绪。,相关护理问题及措施,27,2017-8-30护理问题：心衰-与病情危重有关。护理措施：1. 密切监测患者生命体征的变化，观察患者有无面色苍白、口唇紫绀、烦躁不安、大汗等情况，发现问题，及时通知医师处理。2. 协助患者半坐卧位或端坐位，使双腿下垂。面罩吸氧5升/分。3. 遵医嘱予降压、利尿、扩血管、平喘等药物应用。4. 指导患者绝对卧床，禁止下床活动。5. 保持大便通畅，避免用力排便，保持情绪稳定。6. 备齐急救药物及器材，保持呼吸道通畅。7. 予低盐、清淡易消化饮食；少量多餐，避免进食过饱。,相关护理问题及措施,28,2017-8-30护理问题：体温过高-体温38.2。护理措施：1. 密切观察患者体温变化，每4小时监测体温1次，并记录。2. 保持病室环境安静，空气清新，定时开窗通风，每日2次，每次15-30分钟。3. 予物理降温，温水擦拭，必要时冰袋应用。4. 遵医嘱予退热药物应用。5. 及时擦开汗液，更换床单及衣裤，保持床单元的清洁、干燥。6. 做好患者口腔护理、皮肤护理。,相关护理问题及措施,29,2017-8-30护理问题：感染-与肺部感染有关。护理措施：1. 做好口腔护理，预防口腔感染。2. 定时协助患者更换体位，每2小时翻身拍背1次，预防坠积性肺炎的发生。3. 做好患者的皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。4. 定时开窗通风，每日2次，每次15-30分钟。5. 做好手卫生。注意饮食卫生。不食隔夜食物。6. 遵医嘱应用有效抗生素，预防和控制感染。7. 保持动静脉内瘘处清洁，防治感染。8. 严格监测生命体征，观察体温的变化。,相关护理问题及措施,30,2017-8-31护理问题：低效型呼吸形态-与咳嗽咳痰、痰不易咳出有关。护理措施：1. 协助患者翻身、拍背，指导患者正确咳嗽，鼓励患者咳痰。2. 向患者讲解排痰的意义。3. 雾化吸入，每天2次；雾化时深呼吸。雾化后予口腔护理，每天2次。4. 观察痰液颜色、性质、量，必要时留取痰标本。5. 保持病房整洁，定时清扫，湿度保持在50-70%。6. 必要时吸痰，吸引器吸痰用物处于备用状态。,相关护理问题及措施,31,2017-8-31护理问题：窒息的可能-与痰液不易咳出有关。护理措施：1. 密切观察患者的神志、表情；有无咯血及痰液的量、颜色、性质。2. 备好抢救物品，吸引吸氧装置在位，处于备用状态。3. 如患者出现烦躁、胸闷、气急、紫绀、面色苍白、冷汗等症状，立即汇报医生，并予积极处理。4. 如出现咯血，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。,相关护理问题及措施,32,2017-09-01护理问题：营养失调-低于机体需要量-与患者进食少、进食种类单一有关。护理措施：1.根据患者体重、肾功能情况，指导患者进食蛋白质35g/d，可少量多餐；其中50%以上为优质蛋白质，如纯牛奶、鸡蛋白、鱼肉、瘦肉等，合理分配在三餐中。2.增加摄入食物种类，如杂粮面条、馄饨、鸡蛋饼、蔬菜饼、鸡蛋羹等。3.保证足够的热量，可选择性进食低糖面包、蛋糕等。4.每天口腔护理2次，保持口气清新，促进食欲。,相关护理问题及措施,33,2017-09-01护理问题：活动无耐力与心肺功能不全有关。护理措施：1. 以卧床休息为主，适当床上运动，协助患者翻身拍背，保持呼吸道通畅。2. 留陪人，协助生活所需。3. 遵医嘱予促红细胞生成素应用，必要时输血治疗，纠正贫血，治疗病因，避免诱因。4.予饮食指导，合理膳食，注意营养均衡，少量多餐。,相关护理问题及措施,34,2017-09-01护理问题：潜在栓塞的可能-与长期卧床有关。护理措施：1. 每班观察患者双侧足背动脉的搏动情况，皮温及循环状况，有无疼痛，发现异常及时汇报医生，对症处理。2. 指导患者及其家属正确实施踝泵运动。3. 观察患者水肿消退的情况，并做好记录。4. 按时进行深静脉血栓风险评分，做好对症处理。遵医嘱予抗凝药物应用。,相关护理问题及措施,35,2017-09-02护理问题：皮肤完整性受损与水肿、卧床、长期鼻导管吸氧有关。护理措施：1. 按时协助患者翻身、拍背，2小时1次；建立翻身卡。2. 气垫床、翻身枕、减压贴应用。3. 保持床单元清洁、干燥、无渣屑。更换柔软衣裤。4. 修剪指甲，指导患者避免抓挠皮肤。如有瘙痒，可用温水清洗。5. 指导患者家属可2小时1次按摩受压部位；保护骨隆突处。6. 鼻腔粘膜破损处予碘伏涂抹，红霉素软膏应用。7. 定时更换鼻导管，每小时观察鼻粘膜受压情况。,相关护理问题及措施,36,2017-09-02护理问题：便秘。护理措施：1. 帮助患者在卧床期间做合适的肢体运动、踝泵运动，每小时10组动作，每日5-8次。2. 指导患者家属顺时针按摩腹部5-10分钟。3. 增加粗纤维食管的摄入，如青菜、南瓜等。食物中可添加适量的香油。4. 必要时用缓泻剂，告诫患者切勿用力排便。5. 告知患者保持大便通畅的目的及意义；养成每日排便的习惯。,相关护理问题及措施,37,2017-09-02护理问题：自理能力缺陷-与心功能级有关。护理措施：1. 协助患者舒适卧位，建立翻身卡，按时协助患者翻身、拍背。2. 保持床单元的清洁、干燥，协助患者更换柔软衣裤。3. 遵医嘱留陪人，加强床边防护。4. 生活上给予必要的照料，如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理、管道护理等。5. 及时评估患者自理能力评分，并采取相应的措施。6. 加强巡视，及时照顾患者生活所需。,相关护理问题及措施,38,2017-09-03护理问题：焦虑。护理措施：每小时巡视患者，观察患者有无烦躁不安、焦虑等不良情绪。多与患者沟通、交流，听取患者主诉，帮助患者保持情绪稳定。保持病室整洁、安静，减少探视人员等。协助患者舒适卧位，每2小时1次按摩患者受压部位。,相关护理问题及措施,39,2017-09-03护理问题：动静脉内瘘闭塞的可能。护理措施：1.每班评估患者动静脉内瘘的情况，观察有无震颤，听诊有无血管杂音，并做好记录。2. 密切监测患者生命体征的变化，避免血压波动过大，防止低血压造成动静脉内瘘闭塞。3. 患者出汗时，应及时擦拭。大量出汗时，及时补充血容量。4. 及时听取患者的主诉，如出现动静脉内瘘处疼痛、肿块、出血、血肿等异常情况，及时汇报医生。,相关护理问题及措施,40,讨论(一),急性心功能不全的护理流程由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏大会” 发布了我国首部心血管护理实践指南-成人急性心力衰竭护理实践指南。该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写。该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容，还强调了循证护理实践，注重措施对患者所产生的实际效果3。,41,讨论(二)患者体位变化和心衰的关系？,2016年成人急性心力衰竭护理实践指南提出，出现呼吸困难时应协助患者采取被迫端坐位；出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即复苏体位，做好心肺复苏抢救准备；病情相对平稳时，推荐急性心衰患者采取自感舒适体位（如半卧位或平卧位）3。,42,讨论(三)心功能不全的护理模式和理念,整体护理模式比局部护理模式更能及时有效地掌控患者病情动态变化4。优质护理模式可有效提高患者临床疗效，且患者护理服务总满意度相对较高5。综合护理措施的采取对于降低尿毒症患者血液透析期间合并心衰的发生几率有一定的意义6。,43,讨论(四)心衰和年龄、肾功能的关系,老年人急性左心衰应重视以下几方面：(1)在给予利尿剂时容易导致低血容量、血液浓缩，易形成体位性低血压或血栓；(2)在给予患者血管扩张剂时，应避免过低、过快降压；(3)对血压、尿素氮与肌酐展开动态监测；(4)地高辛在老年患者的半衰期比年轻人长出1倍左右，应对老年患者病情予以准确、及时评估，积极给予强心、吸氧、扩血、利尿与无创正压通气治疗7。,44,肾与心脏的生理功能非常密切，它们共同维持着血流动力学的稳态，通过心输出量、血容量和血压的调节共同调控终末器官的灌注。高龄、血压高、左心室射血分数低、冠状动脉心脏病和低血钠是其急性失代偿性心衰并发急性肾损伤的危险因素。应采取针对性治疗,以减少急性肾损伤的发生8。,45,急性左心衰竭是维持性血液透析患者常见并发症之一9。容量管理水平、血清前白蛋白、尿素氮是引起持续非卧床腹膜透析患者发生心衰的独立危险因素10。此外，部分嗜铬细胞瘤患者表现为慢性心肾功能不全, 应完善相关检查，防止漏诊、误诊11。,46,高容量负荷、高血压、重度贫血、肺部感染、钙磷代谢紊乱等是慢性肾衰血液透析患者并发急性左心衰的主要危险因素12。老年多器官衰竭发病前患者一般均存在2种慢性疾病。慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、脑血管疾病、肾功能不全和糖尿病是影响多器官衰竭发病的危险因素。应加强对相关慢性疾病的治疗，积极保护和改善各脏器功能，从而降低多器官衰竭的发生率和病死率13。,47,讨论(五)肾衰合并心衰的治疗,心衰合并急性肾衰竭患者采取连续性血液净化疗效显著，能够有效降低患者血肌酐、尿素氮等指标，同时改善水、电解质紊乱14。与常规血液透析治疗肾衰合并急性心衰比较，连续性血液净化后患者肌酐、尿素氮及脑钠肽下降更显著。连续性血液净化治疗可有效改善心肾功能，改善预后15。连续性静脉-静脉血液滤过有助于快速缓解肾衰合并心衰患者的不适，规范化护理是抢救成功的保证16。,48,讨论(六)肾衰合并感染、血栓危险因素,医院感染的慢性肾衰竭患者感染类型以呼吸系统感染为主，其次为消化系统和导管感染。分离出的病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌和真菌感染。住院天数30天、有相关侵入性操作、血清白蛋白水平35 g/L及白细胞计数4109/L是慢性肾衰竭患者发生医院感染的危险因素。因此，应给予合理的抗菌药物，对危险因素进行相应的预防17。深静脉血栓形成危险因素：年龄大于40岁，合并糖尿病、冠心病、高血脂、高血压、静脉曲张病史，以及静脉内留置管道等是深静脉血栓的危险因素。静脉内注入刺激性强的药物，如脂肪乳、20甘露醇等可导致静脉炎的发生，促进血栓形成。预防方法：弹力袜；低分子肝素；口服抗凝药；卧床休息等18。,49,讨论(七)心衰护理的进展,临床护理路径可促进护理服务质量的提高，而且还能有效改善患者预后，提高其治疗依从性19。优化急救护理措施可缩短住院时间、提高有效率20。急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现。近年来，无创机械通气在急性左心衰抢救中的地位得到显著提高，它有助于迅速缓解症状，降低死亡率21。,50,参考文献,1 易诗欣, 黎励文.射血分数保留的心力衰竭是射血分数降低的心力衰竭的早期表现J.中华心血管病杂志.2017,45(6):480-481.2 基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议专家组.基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议J.中华全科医师杂志.2017,16(3):169-173.3 国家心血管病中心, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 北京护理学会. 成人急性心力衰竭护理实践指南J. 中国护理管理. 2016, 16(9):1179-1188.4 刘玉芹. 不同护理模式在老年心力衰竭患者治疗中的应用效果J. 国际护理学杂志. 2015, 34(2):188-190. 5 钟沉芬. 急性心衰患者的优质护理模式应用分析J. 医学信息. 2016, 29(36):204. 6 李林书. 综合护理对尿毒症患者血液透析期间合并心衰的预防效果观