内分泌疾病的特殊管理

内分泌疾病的特殊问题,1,内分泌疾病,糖尿病低血糖甲状腺疾病（甲亢，甲减等）内分泌性高血压肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病其他如脑垂体疾病，类癌，卟啉病等等,2,糖尿病,糖尿病定义：糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。长期高血糖可致各器官组织损害，引起功能不全以致功能衰竭。包括眼睛、肾脏、神经系统和心脑血管并发症。,3,糖尿病的诊断标准,1999年WHO颁布的诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1 mmol/L （200 mg/dL）或空腹血浆葡萄糖水平（FPG） 7.0 mmol/L （126 mg/dL）或OGTT试验中，2h血浆葡萄糖（PG） 11.1 mmol/L （200 mg/dL）上述结果须在另一天复查证实,4,糖尿病微血管和大血管的并发症,并发症 后果 危险因素 微血管并发症 肾病 肾衰 视网膜病变 失明 高血糖、病程 神经病变 丧失劳动能力 大血管病变 心血管病变 冠心病、心梗 肥胖、高血压 脑血管病变 脑血栓、脑出血 吸烟、高血脂 周围血管病变 坏疽、截肢 遗传、家族史,5,糖尿病病人术前访视及评估？,血糖控制的是否稳定？ 是否存在糖尿病的急性并发症？ 是否存在糖尿病的慢性并发症？,6,血糖控制的是否稳定,空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超过11.1mmol/l尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/l）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8 % 尿酮阳性停手术,7,麻醉要求,糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化，冠心病，高血压和自主神经紊乱的病人，椎管内麻醉易引起低血压，局麻药浓度不宜过高，分次少量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖明显升高。而糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少，易致麻醉过深，抑制循环功能。高达40%糖尿病病人寰枕关节活动度减小而声门暴露困难，应有充分的准备。此外，对气管插管的心血管反应过强，诱导需维持适宜的麻醉深度。,8,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在6.1-8.3mmol/l范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/l一下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/l痛症酸中毒，高深昏迷病人禁忌手术,9,麻醉处理,手术病人在术前准备过程中的禁食，肠道准备等可影响血糖，麻醉手术中病人的紧张情绪，手术创伤，出血，缺氧，二氧化碳蓄积及药物影响，也使其生理功能发生改变，加重机体的应激反应，这些均会干扰对糖尿病病人病情的判断和治疗。应根据病种，病情，手术范围来考虑麻醉方案及围术期管理。,10,麻醉前用药,为减少病人的紧张情绪，不论采用何种麻醉，术前可适当给予镇静药，但剂量不易过大，特别是高龄及长期糖尿病病人，他们对麻醉药的敏感性较高，用药量更应慎重。全麻病人术前除使用镇静药外，可给抗胆碱药，并发有青光眼者禁用。吗啡可增高血糖浓度，也应避免使用。,11,麻醉方法的选择,基本原则为根据手术需要，选择对机体糖代谢干扰最小的麻醉方法。一般讲局麻区域阻滞对机体的干扰较全身麻醉要小。近来提及的“检测下麻醉管理”MAC的新概念，是一种浅的全身麻醉与局麻或部位阻滞的联合，源于对高龄，机体功能极度衰退。病人手术的考虑，在满足手术要求的前提下，将生理功能干扰尽可能降低。,12,麻醉管理,与非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉处理中更重要的是最大限度的减轻手术应激引起的代谢紊乱。与非糖尿病病人麻醉处理的不同点还有合理使用胰岛素，调整血糖等问题。,13,血糖和尿糖监测,术中应留着尿管，手术期间每两个小时测尿糖和酮体。对糖尿病患者行较大或大手术者，每1-2小时测血糖，以谋对策。有条件的单位也可以进行动态血糖监测。高血糖情况多见于手术应激控制不良，急性胰腺炎等严重腹膜腔内感染病人，它们常致胰岛素的分泌下降，高血糖素及皮质醇分泌增加，使胰岛素的供求关系更趋紧张。另外，输入库存血中含有高浓度乳酸盐，丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用，增加对胰岛素的需求。应在监测血糖的情况下，使用胰岛素纠正。,14,术中低血糖的处理,低血糖多见于降糖药物使用不当或碳水化合物补充不足，可伴有心动过速，出汗，意识改变与麻醉用药后的表现不符，如采用的是全麻，则出现苏醒延迟。血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)为低血糖。主要表现为交感神经兴奋如大汗，颤抖，视力模糊，饥饿，软弱无力，面色苍白，心悸等。有些病人表现为中枢神经系统抑制，主要为中枢神经缺氧，缺糖症候群，严重者昏迷。术中清醒病人低血糖易于识别，全麻时则不易识别，甚至误认为麻醉偏浅而采取错误的处理。因此术中对低血糖要保持高度的警惕，需及时测血糖，一旦出现低血糖静注50%葡萄糖10-20ml。,15,胰岛素及葡萄糖的应用,使用胰岛素目前主张用GIK方案，静脉输注，所谓GIK即葡萄糖，正规胰岛素，氯化钾，一般GIK配方为葡萄糖500ml+正规胰岛素+KCl 10 mmol（0.75g），每小时输入100ml。胰岛素用量按每2-4g葡萄糖给正规胰岛素1u的比例。如血糖8mmol/L，加RI4u。血糖在8-11mmol/L之间，则加RI8u。 血糖11mmol/L，加RI12u。 空腹血糖14mmol/L，则用生理盐水RIKCl ，待血糖控制到前述水平时再改用GIK液。,16,总之，不论采用何种麻醉方式，应尽量避免手术期交感神经兴奋或使用交感神经兴奋药，这可使肾上腺素分泌增加，促进肝糖原分解，加速糖的异生，导致血糖增高。另外，在使用交感神经抑制药时，应防止低血压后发生低血糖的可能，如在临床中某些控制性降压的手术过程中应监测血糖。使用镇静药或全身麻醉时应避免过度抑制中枢神经，以免在病人的麻醉恢复过程中与低血压昏迷混淆，延误病情。其他因病人肥胖引起的特殊情况，呼吸，循环系统等的管理与其他病人相同。,17,甲亢的概述,甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。临床上甲亢患者主要表现为：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿大等。具体症状及体征因人而异。,18,甲亢的临床表现,1 能量代谢与糖、蛋白质及脂肪代谢异常：甲亢时基础代谢率(BMR)增高，可烦热、潮汗、体重减轻、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲劳。 2水盐代谢与维生素代谢紊乱：甲状腺激素可促进利尿、排钾与排镁，故甲亢时易发生低钾性周期麻痹与低镁血症。钙与磷运转加速，常有高尿钙与高尿磷和高尿镁；久之，可发生骨质脱钙与骨质疏松 。同时由于甲亢时吸收差，代谢快，消耗多，可发生维生素B1、C、D等多种维生素缺乏症及微量元素缺少症。,19,3皮肤肌肉代谢异常症状：蛋白质呈负代谢平衡，肌酸负平衡，负氮平衡，ATP减少，磷酸肌酸减少，易发生甲亢性肌病，眼肌无力，重症肌无力，或经常性软瘫。皮肤发生黏液性水肿，多见于眼睑与胫骨前。指甲变软或发生变形与感染。4心血管系统症状：甲状腺激素兴奋心肌交感神经，增强儿茶酚胺作用，出现心动过速、心律失常、心音增强、脉压加大、甚至心脏扩大、心尖部收缩期杂音。老年人易发生心房纤颤、心绞痛甚至甲亢性心脏性心脏病与冠心病同时发生，以致心力衰竭。,20,5精神与神经系统症状：甲状腺激素可兴奋神经肌肉，易产生精神紧张，急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖、反射亢进，严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。6消化系统症状：甲状腺激素可增加肠蠕动，发生易饥饿、食欲亢进、大便次数增多、消化不良性腹泻，营养与吸收不良，严重时可出现低蛋白血症及腹水，呈恶病质状态而卧床不起，老年人多见。,21,7内分泌与生殖系统症状：甲亢时内分泌系统功能可有紊乱，最常见的是性腺功能受累，女性闭经和月经不调，男性阳痿，但女性妊娠不受影响，分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。8甲状腺肿大：一般呈对称性，少部分呈非对称性肿大，多数呈弥漫性肿大，常有血管杂音及震颤。甲状腺也可不增大，或甲状腺有囊性、结节性肿大，但甲亢症状不减。,22,9突眼：眼球突出超出16mm为突眼。突眼是自身免疫因素所致。即：甲状腺球蛋白与抗甲状腺球蛋白复合物沉积在眼肌细胞膜而引起水肿和淋巴细胞浸润，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；球后脂肪及结缔组织细胞发生免疫反应。严重时上下睑不能闭合，眼球调节作用差，辐辏反射失调。交感神经活动亢进使上睑退缩，眼裂增宽与凝视。恶性突眼时眼压升高，可发生角膜溃疡、穿孔、结膜充血、水肿甚至失明。,23,10局限性黏液性水肿：多在胫骨前发生对称性的浸润性皮肤病变，还可发生在手指、掌背及踝关节等部位。皮肤增厚，变韧，出现大小不等的棕红色斑块状皮肤结节，凹凸不平，面积逐渐扩大融合，形似象皮腿。,24,甲亢的并发症,甲亢性心脏性心脏病 ：窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、室性期前收缩、心肌损伤与心肌肥大等 。甲亢性周期性麻痹:本病多发生在男性青壮年身上，常与甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血钾正常，肌电图异常，而甲亢周期性瘫周期性瘫痪则有低血钾、钾分布异常等。,25,甲亢危象型：发病占甲亢1%2%，老年人较多见，常与感染、精神创伤、手术、分娩、劳累过度、突然停药、药物反应及其他并发病等因素有关，致使甲亢加重，交感神经活动功能加强而致危象。危象前期即可发热达39以上，脉率达120160次/min，躁动不安、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、发展至半昏迷与昏迷。昏迷患者说明已有危象，十分危险。白细胞升高、肝功能异常、GPT、GOT、胆红质等均可升高，可有脱水，低血压，电解质紊乱、酸中毒、心力衰竭及肺水肿等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率较高，必须当地及时抢救。,26,甲亢患者的术前评估,27,气道评估,甲亢患者往往合并甲状腺肿大，应评估患者是否存在困难气道。详细询问病史，患者是否存在呼吸困难、打鼾，甚至睡梦中憋醒等病史。胸片及CT对评估患者甲状腺肿大累及气管或纵隔疾病有重要意义。,28,控制甲亢,要注意其心率、血压、体重、精神及甲状腺功能检测值。择期手术应推迟至患者甲状腺素水平正常，只有“生死攸关”的急诊手术才不必等待应用药物至甲状腺素功能正常。对于未治疗或治疗不当的甲亢患者，手术、压力或疾病可能诱发甲亢危象。,29,若手术紧急，术前应应用受体阻滞剂、ATD、类固醇激素治疗。（心得安：对于伴有充血性心衰得甲亢病人不利）。ATD治疗往往需要2-6周方能达到较理想的效果。有文献报道，术前准备更倾向于单独使用普萘洛尔及碘剂（只需7-14d）。,30,积极处理甲亢的并发症,周期性麻痹：发作时血钾降低，术中输入糖盐水有可能诱发，应谨慎使用肌松剂。甲亢可以伴发肌无力，麻醉处理应该按重症肌无力的出来原则。合并甲亢性心脏病时，手术在必须治愈后或明显好转后进行（急诊除外），麻醉的实施应谨慎。,31,麻醉方法的选择,甲亢症状较轻、患者精神状态比较好、手术创伤应激较小者可选择区域阻滞麻醉。重症甲亢或精神高度紧张患者应选择全麻为宜，复合区域阻滞更佳。,32,麻醉管理,气道通畅患者术前可应用适当的镇静药，以缓解患者紧张情绪，避免交感神经系统过度兴奋诱发甲亢危象。 受体阻滞剂、ATD、类固醇激素治疗建议术前正常使用。术前用药一般不使用阿托品，以免引起产热增加和心率加快。,33,监测心电图、血压、体温和神经肌肉阻滞程度（甲状腺肌无力）。甲状腺肿大压迫气道且全麻无法避免者，麻醉诱导应按照困难气道处理，避免过度镇静，严重者可考虑在清醒状态下建立气道。麻醉维持关键是避免交感神经系统过度兴奋。全麻时，麻醉深度不能太浅，避免缺氧和CO2蓄积，调控好水电酸碱平衡。避免抗胆碱能药物、高热、高碳酸血症和刺激交感神经的药物。对突眼性加快要保护好双眼。,34,甲状腺危象,“甲状腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手术应激导致病情急剧恶化而危及生命的一种疾病。病因：多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其中主要是应激刺激，如急性感染、精神刺激、外伤、手术、急性心肌(或其他内脏) 梗死、糖尿病酮症酸中毒等，131放射治疗甲亢及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。甲状腺危象与恶性高热相似，可能会导致误诊（丹曲林对恶性高热有效）。,35,甲亢危象的治疗,对症处理：吸氧，物理降温，镇静冬眠疗法，降压药物，-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。肾上腺皮质激素丹曲林,36,甲亢危象的治疗,全身支持疗法治疗诱发因素退热镇静肾上腺皮质激素的应用防止并发症及监护重要脏器功能抑制甲状腺素生成释放其他治疗,37,甲亢危象的治疗 全身支持疗法：静脉输液一一保证水解质和酸碱平衡 有心力衰竭时需注意补液速度，补钠量及应用 强心剂 肝功能受损及黄疸时应用保肝药给氧，必要时进行辅助呼吸,38,甲亢危象的治疗 积极治疗诱发因素有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二 重感染退热镇静 积极物理降温：如冰袋、酒精擦浴不宜用水杨酸类退热剂降温（致游离甲状腺 激素浓度升高）镇静：安定、非那根 丹曲林,39,甲亢危象的治疗 肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松100300mg 地塞米松1530mg，溶于5葡萄糖盐 水或10葡萄糖液1000ml