胰腺疾病

第47章 胰腺疾病,解放军第163中心医院肝胆血管外科 李介秋,1,第一节 解剖生理概要,胰腺解剖：位置；分段；血供。 胰腺生理：内分泌；外分泌。,2,3,4,正常胰腺组织（HE染色100）,5,第二节 胰腺炎,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,6,急性胰腺炎,主要病因：胆道疾病；过量饮酒；暴饮暴食 其他原因：高脂血症；高钙血症；胰腺创伤 胰腺缺血；腮腺炎病毒感染等。 找不到任何原因的特发性胰腺炎,7,驾驶员方向盘撞击容易导致急性胰腺炎,8,发病机制,9,临床表现症状,腹痛：上腹部束带状疼痛 腹胀、恶心呕吐 发烧 休克 水电解质紊乱 可有黄疸,10,临床表现体征,上腹压痛、反跳痛、肌紧张 肠麻痹 血性腹水：诊断性腹腔穿刺 可有胆道梗阻的症状 可有胸水、肺不张 低钙性抽搐 Grey-Turner征和Cullen氏征,11,实验室检查,血象升高 血尿淀粉脢；血脂肪酶升高 红细胞压积升高 血糖升高 血钙、血钾降低 胆红素升高 C反应蛋白升高 心电图异常,12,诊断和鉴别诊断,临床症状；体征 实验室检查 鉴别诊断：胃肠炎；胃穿孔；肠梗阻等,13,并发症,胰腺局部并发症：胰腺胰腺坏死；胰腺假性囊肿；胰腺脓肿。 全身并发症：肺部并发症；循环系统并发症；消化道出血；电解质紊乱等,14,胰腺假性囊肿形成,15,治 疗,非手术治疗：控制胰液的分泌、抑制胰酶药物、胃肠减压补液，抗休克预防多器官衰竭、控制感染等。 手术治疗：现代治疗观是有感染时才手术，手术的目的是引流。,16,规范用词,根据2003年12月20日在上海召开的全国胰腺学术大会上通过的中国急性胰腺炎诊治指南（草案），临床上不使用病理诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。 同时废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。 采用“轻症胰腺炎”和“重症胰腺炎”。,17,轻症胰腺炎（MAP）,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE评分8，或CT分级为A、B、C。,18,重症胰腺炎（SAP）,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死；假性囊肿；胰腺脓肿）； 器官衰竭； Ranson评分3；APACHE评分8 CT分级为D、E。,19,规范诊断,急性胰腺炎的诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如 AP（胆源性；重症；ARDS） AP（胆源性；轻型）,20,病 例,患儿，女，6岁，玩耍时被摩托车撞到腹部。 出现腹痛、腹胀、发热， 血淀粉脢1508U/dl。CT如下图。请予规范诊断。,21,慢性胰腺炎,又称慢性复发性胰腺炎，其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。 病因：饮酒；胆道疾病；营养不良；毒素摄入；甲状旁腺功能亢进等。,22,临床表现（“四联征”）,反复发作性腹痛 食欲减退和体重下降 胰岛素依赖性糖尿病（1/3） 脂肪泻（1/4）,23,治 疗,非手术治疗：治疗的主要目的在于控制腹痛，处理内、外分泌不足。其措施包括a.镇痛；b.饮食疗法；c.控制糖尿病；d.营养支持。 手术治疗：目的在于减轻腹痛，最大限度的保留内分泌和外分泌不足。可选择的手术方式有： a.壶腹部处理；b.胰管引流；c.胰腺部分切除术,24,第三节 胰腺囊肿,胰腺假性囊肿 先天性囊肿 滞留性囊肿,25,胰腺假性囊肿,急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。 临床表现为腹胀、腹痛、影响进食，影像学检查可有阳性发现。 诊断主要以影像学检查发现为诊断依据,26,胰腺囊肿空肠内引流术 左图为胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术 右图为胰腺囊肿空肠侧侧吻合术,27,其他囊肿,先天性胰腺囊肿：罕见。为先天性疾病，是胰管发育异常的结果。治疗方法为手术治疗。 滞留性囊肿胰管梗阻的结果，多位于胰尾部，与胰腺假性囊肿不易区别。治疗方法为手术治疗。,28,第四节 胰腺癌和壶腹周围癌,胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。 壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,29,胰腺低分化腺癌（HE染色100）,30,胰腺低分化腺癌（HE染色100）,31,临床表现,早期无特殊临床症状 无痛性黄疸（Courvoisier氏征：无痛性肿大的胆囊和进行性加深的黄疸） 消化道症状,32,诊 断,Courvoisier氏征+影像学资料支持 影像学检查（B超、CT、ERCP、PTC、动脉造影、钡餐） 腹水和胰液的细胞学检查 实验室检查,33,治 疗,胰十二指肠切除术 姑息性手术 化疗、放疗等,34,胰十二指肠切除的器官,35,36,第五