休克诊断与处理

休克诊断与处理洛阳市中心医院急诊科 孙新帅,1,血压下降？意识丧失？,2,目的和要求,一、掌握：1. 休克的概念；掌握休克的病情判断。2. 休克的病因和分类3. 休克的诊断。4. 休克的治疗要点。,3,二、熟悉：1. 休克的病理生理和微循环变化。2. 休克的临床表现。三、了解：1. 容量复苏的原则。2. 休克治疗时血管活性药物的使用。3. 休克的监测。,4,休 克,休克概念、病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的急救与护理措施,4,5,休克的定义,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,6,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律,7,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,8,休克发生的动因,9,传统 病因分类目前 血流动力学分类,二、休克的分类,10,病因分类,失血性休克创伤性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克内分泌性休克,11,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性、分布性,心源性,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,12,血流动力学分类,心源性休克低容量性休克分布性休克梗阻性休克,13,分布性休克：血液在毛细血管内和/或静脉内 潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。 病因： 1、严重感染 2、药物或农药中毒 3、过敏及神经源性原因 4、内分泌性,14,低容量性休克：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。 病因：1、创伤、出血 2、呕吐、腹泻 3、烧伤,15,心源性休克：作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。 病因：1、心肌收缩力下降 2、心脏机械结构异常 3、严重心律紊乱尤其是室性 心律失常,16,梗阻性休克：这类休克的基础是心脏内部或心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。 病因：1、急性心包填塞 2、缩窄性心包疾患 3、肺动脉主干栓塞 4、主动脉缩窄,17,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,18,第二节 休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,19,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,20,正常微循环的结构和调节：,21,微循环缺血期,22,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,23,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,恶性循环的形成,24,微循环淤血期,25,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,26,三、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,27,微循环衰竭期,28,主要临床表现,三、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,29,临床表现,休克加重和恶化, DIC,重要器官功能衰竭,心,脑,肺,肾,30,四、内脏器官继发性损害,肾脏 急性肾功能衰竭死亡主要原因肺脏 急性呼吸功能衰竭心脏 心功能下降脑 功能障碍消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能 内毒素血症,31,第三节 休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,32,一、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,33,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,34,二、血流动力学监测,中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO心脏指数CI休克指数脉搏收缩压（mmHg）,35,动脉血压的监测,36,中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。反映心脏的前负荷。正常值为6cmH2O12cmH2O,37,38,肺动脉嵌压测定,反映左心室舒张末期压力对估计血容量、掌握输液速度和防止肺水肿等是一个很好指标，其正常值:0.72.1kPa（516mmHg）,39,反映心脏泵功能的一项综合指标，受心率、前负荷、后负荷及心肌协调性和收缩力等因素的影响，其正常值为: （48L.min-1 ） 经右心热稀释法CO: 测量心排量的金标准,心输出量测定,40,三、实验室检查,血常规 失血性、感染性休克动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测,41,第四节 救治,一、救护原则,迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。,重点尽快恢复组织灌注和保证供氧,42,1紧急处理,保持病人安静，就地抢救休克卧位：头、腿抬高30保持呼吸道通畅建立2条V通道止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗镇痛保暖：加被保暖采集血标本，查血型、配血监测CVP、肾功、ECG、出入量,43,2补充血容量,尽早、及时（除外心源性休克）“需多少，补多少”先快后慢，充分扩容大量晶体液 适量胶体液动态监测血压、尿量、CVP等,44,3用药,血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注 补足有效血容量血管收缩剂：增加回心血量,血管活性药物,激素,早期、足量、短程,45,4纠正酸碱失衡5改善各器官功能 6防治DIC7病因救治,46,传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。,休克复苏终点标准,47,1、MAP65mmHg 2、HR 80-120bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、CI 非感染性休克2.2Lmin-1m-2 感染性休克4.5Lmin-1m-2 5、SaO2 90%或SvO2 70% 6、DO2600ml minm-2 7、V O2170ml minm-2 8、血LA2mmol/L,新的复苏标准,48,二、护理措施,1维持生命体征的护理,环境安静、空气新鲜 休克体位 尽快建立静脉通路 保持气道通畅、吸氧,49,3改善组织灌流量的护理,使用扩血管药物（血容量补足）适时停用缩血管药物小剂量，低浓