心力衰竭患者的护理

心力衰竭,概述,心力衰竭：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征。分类：根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,2,慢性心力衰竭护理评估,基本病因 包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病（B1缺少引起）等此类病较少见心脏负荷过重前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,3,诱因,感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等,4,左心衰竭的表现,肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等体征（1）原发病的体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指（趾）发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。 （2）心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉等 （3）肺部体征：肺部湿性罗音，多见于两肺底部。,5,急性左心衰,护理评估1.病因（1）急性心肌梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他 血压急剧升高，输液过多过快,6,临床表现,症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停体征：两肺布满湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进急性肺水肿的处理 1体位;轮流结扎四肢 2吸氧 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药（1）吗啡（2）快速利尿剂,7,（3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右 1）硝普钠：连续用药不宜超过24h 2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大1.5-2.0mg/min （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱 4用药注意事项 5监测病情、保持呼吸道通畅 6心理护理,8,右心衰竭的表现,主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征： (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,9,10,全心衰的临床表现,此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻。,11,心功能分级,根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制不引起疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状， 但日常活动后即引起上述症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，低于 日常活动量即引起上述症状。级：心脏病患者体力活动重度受限不能从事任何体力活动 休息时也有心力衰竭症状，体力活动后加剧。,12,实验室及其他检查,1.X线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表现。,13,2.心电图：左室肥厚劳损，右室肥大等表现。3.血液学检查：血气分析、血常规、电解质、肾功等。4.超声心动图可测定左室的收缩、舒张功能：左室射血分数（LVEF）等。5.放射性核素与磁共振显像（MRI),14,诊断要点,原有心脏病的体征，如心脏增大。肺淤血的症状和体征。外周体循环淤血的症状和体征。辅助检查指标。,15,治疗原则,积极治疗原发病稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等,16,治疗的目的,纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率,17,治疗措施,镇静 吸氧 强心 利尿 扩张血管并去除诱因 1、采取坐位或半坐位: 两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢 ( 1 次/15min) ，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人 2、镇静（1）静脉注射吗啡 3 5mg，可以重复1 2 /15min 以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷 。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量 ( 2) 地西泮的应用: 对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注射,18,3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予 20% 30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射 ( 2min 内推注) 迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压,19,5、血管扩张剂 （1） 硝普钠: 小动脉、静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 150 g /min，超过72h 有氰中毒，6h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象 ( 2) 酚妥拉明: 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min ( 3）硝酸甘油: 通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到临床有效，小剂量 ( 30 40 g /min) 使静脉扩张，大剂量 150 g /min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。,20,6、正性肌力药物 ( 1) 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。（2）对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液( 3) 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭,21,7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氢化可的松100 200mg 静脉注射8、其他 :氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难 9、治疗原发病 消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常,22,使用洋地黄制剂（地高辛、西地兰）的护理1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。3）必要时监测血清地高辛浓度。4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。,23,5）密切观察洋地黄毒性反应：心脏 心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。 胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐等 神经系统 头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 6）洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常,24,护理,常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒目标：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制,25,其他护理诊断1、有皮肤完整性受损的危险： 与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。2、焦虑： 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。3、营养失调：低于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。,26,护理措施,1、心理护理2、 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂回心血量减少 b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含 钾、含镁）、多纤维素； 3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精； 4、药物治疗。 5、记录24小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理；7、保持大便通畅：用力大便可使腹内压增加心脏负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常 危及生命；8、控制静脉补液速度：2030滴/分；9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变 化；b、洋地黄类药物的毒性反应。,27,健康指导,1、饮食指导：低盐（2g/天）、低热量、易消化、清淡饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂 ,尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。,28,体力休息原则 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动(如：爬山、跑步)和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动，可选择缓慢不过分用力的运动，如：步行、慢跑、气功、太极拳。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；,29,心力衰竭病人活动时需注意什么？,1、心情舒畅：情绪沉闷，精神压力过大可增加心脏负担，加重心功能不全，影响心脏健康。2、动静结合：合理安排作息时间，坚持每天午休1小时左右。适当的活动，一方面可避免形成压疮和