重症血流动力学

重症患者血流动力学的监测与容量复苏,宁波第一医院 重症医学科 范震,1,血流动力学,是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学,2,改善心输出量,前负荷,后负荷,心率变率性,血流动力学监测关键是什么？,Frank-Starling mechanism,3,血流动力学监测指标的组成,心脏动脉 压力、容量、流量和氧代谢指标静脉微循环 反应组织代谢情况的相关指标,一般临床表现的指标,4,一般临床表现的指标,心率、血压、呼吸频率、氧饱和度皮肤、意识状态尿量,5,压力、容量指标,SAP收缩压 MAP平均动脉压DAP舒张压CVP中心静脉压力PAP肺动脉压力 PCWP肺毛细血管嵌压,CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数,6,压力、容量指标-CVP,中心静脉压（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。,7,影响CVP的因素,补液量过多或过快右心衰竭肺动脉高压心包填塞机械通气,容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克,8,CVP BP 临床意义处理原则低 低 血容量不足充分补液低 正常 血容量轻度不足适当补液高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩, PVR高舒张血管正常 低 CO低或血容量不足 补液试验,BP和CVP 关系的意义,9,容量负荷试验,经典的容量负荷试验1.观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值2.根据病人情况，在10分钟内快速输注50200ml生理盐水3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP),10,CVP的2-5法则,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化5cmH2O，不能继续补液25cmH2O，等10min后，再测CVP2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度,11,CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,12,CVP与PCWP,肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能 CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值,13,容量反应阳性的特征性指标,心脏射血指数（CI）提高至少15；每搏输出量（SV）提升15 理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。,14,CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性 压力不是容量！,影响因素:心室顺应性导管的位置 (PAC)机械通气腹腔内高压,监测前负荷,(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75),15,CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数,来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO,16,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,17,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV 反映前负荷,18,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV 反映前负荷,19,氧代谢指标,LAC乳酸2.4mmol/lScVO2中心静脉血氧饱和度(70-75%)SVO2混合静脉血氧饱和度(65-70%),20,SCVO2(混合静脉血氧饱和度),是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態影响SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心输出量降低 、 组织耗氧量增加SvO2上升 氧输送量增加、组织耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣关闭不全,21,液体复苏的目的,维持机体有效循环血量保证组织充分供血供氧,维持适宜的血压,心率 心脏前负荷 心肌收缩力,Frank-Starling mechanism,22,frank-starling曲线,初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是CBD，而不是C点沿虚线直接到D点。ABD是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。,Normal Contractility,Poor contractility,23,SV,Preload,前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,24,改善心输出（ CO）,24,V,V,V,SV,SV,SV,前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理,为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SSV,改善心输出（ CO）,25,如何进行容量复苏,在frank-starling定律的指导下原发病充分治疗的基础上应用补液试验在动态监测