IgA肾病

IgA肾病,1,定义,肾小球系膜区以 IgA或 IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。,2,IgA肾病的病因分类,原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病,3,4,发病机制,IgA肾病的发病机制尚未完全清楚，与多种因素有关，是多基因病。目前比较一致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球肾炎。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,5,IgA肾病病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型。,病理,6,IgAN的分级与病理：,级别 肾小球变化 肾小管间质变化 基本正常，少数有轻度系膜增生 无变化 50肾小球有系膜增宽伴细胞 无变化 增生，罕有小新月体 弥漫系膜增宽伴细胞增生， 间质水肿和浸润 偶有粘连和小新月体 弥漫系膜增生和硬化， 小管萎缩和间质炎症 50肾小球有粘连和新月体 与IV相似但更严重， 与IV相似但更严重 50肾小球有新月体,7,IgA肾病的Lee分级系统标准,级别 肾小球改变 肾小管间质改变I 绝大多数正常，偶尔轻度系膜 无 增宽（节段）伴或不伴细胞增生 II 局灶系膜增殖和硬化（小于50%）， 无 罕见小新月体 III 弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局 局灶间质水肿、偶见细胞 灶节段），偶见小新月体和粘连 浸润，罕见小管萎缩。 IV 重度弥漫增生和硬化，部分或 小管萎缩，间质浸润， 全部肾小球硬化，可见新月体 偶见间质泡沫细胞。 （小于45%） V 病变性质类似级，但更严重， 类似级病变但更严重。 肾小球新月体大于45%。,8,IgA肾病标志性的病理改变是IgA在肾小球系膜区的沉积,9,临床表现,可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿最常见。（由病理变化的多种多样所致）好发青少年、男性多见起病前多有感染，急性发病,10,临床特点,1.反复发作性肉眼血尿型：以肉眼血尿为主要表现，病史中有2次以上血尿发作史，不伴有大量蛋白尿及高血压。2.孤立性肉眼血尿型：以肉眼血尿为突出症状，但病史中仅有一次血尿发作。不伴有大量蛋白尿。3.无症状性尿检异常型：表现为镜下血尿、蛋白尿、尿蛋白3.5g/24h，但无明显水肿。6.高血压型：舒张压90mmHg，或需长期服用降压药以控制高血压。,11,辅助检查,1.免疫学检查：50%的病人血清IgA水平升高。3775%病人测到含有IgA的特异性循环免疫复合物。 2.蛋白尿：蛋白尿定量和分型对IgA肾病病情判断、估计预后很重要。蛋白尿1g/24 h者常为轻微及病灶性系膜增生为主。中重度蛋白尿多为弥漫性系膜增生，常伴新月体及肾小球硬化。 3.肾功能：血肌酐上升到1.5mg/dl(132.6umol/L)多为病情进展。GFR20ml/min时，病理改变属级以上。 4.血尿：尿RBC形态呈多形性，提示血尿来源是肾小球源性。,12,疾病诊断,IgA肾病的诊断必须要有肾活检病理，必须要有免疫荧光或免疫组化的结果支持。其诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见系膜区IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这是IgA肾病的诊断标志。,13,鉴别诊断：,急性链球菌感染后肾炎：此病在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期，8周后有自愈倾向。 薄基底膜肾病：持续镜下血尿，阳性家族史，肾脏病理鉴别。 继发性IgA肾病：结合临床和实验室检查结果可进行鉴别。,14,疾病治疗,1.单纯镜下血尿型：无需特殊治疗，定期随访 2.尿蛋白：建议ACEI/ARB治疗并加至可耐受剂量，使尿蛋白1g/24小时，使用糖皮质激素，必要时可加用免疫抑制剂。3.肾病综合征：同肾病综合征治疗4.急性肾衰竭： 新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死：肾功能急剧恶化，如为细胞新月体可给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如需透析给予透析治疗，预后差。5.慢性肾小球肾炎：以延缓肾功能恶化为主要治疗目的，控制血压130/80mmHg，ACEI/ARB,CCB,利尿剂。6.其他：避免感冒、劳累和使用肾毒性的中西药物并定期随诊观察。注意呼吸道感染的预防和控制，对反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作，对肾功能可能具有长期保护作用。,15,IgAN循证治疗的信息,大量蛋白尿（1g/d）/高血压/肾功能损伤及病理损伤程度是决定IgAN病人预后的影响因素。,16,一、肾功能正常的IgAN,1、蛋白尿3.5g（建议1）病理类型轻，肾功能正常，表现为肾综的IgAN给予4-6个月的激素治疗，可减少蛋白尿（B级建议）2、蛋白尿1-3.5g（建议2）肾功能正常，尿蛋白1-3.5g的IgAN，给予6个月的激素治疗（1/3/5月头3天MP冲击，后强的松半量6个月），可减少蛋白尿，稳定肾功能（A级建议）（建议3）联合环磷酰胺/潘生丁/华法林在内的三联治疗可减少尿蛋白，但无稳定肾功能作用，考虑其副作用，因此不推荐使用（A级建议），也不推荐使用环孢素A（B级建议）,17,一、肾功能正常的IgAN,3、蛋白尿1g（建议4）定期随访，尿蛋白0.5g/d的IgAN给予ACEI类药物治疗，可降低蛋白尿，稳定肾功能,18,二、肾功能不全的IgAN,（建议5）scr133-250mol/L，可激素+细胞毒药物治疗，强的松40mg/d，CTX1.5mg/KG/d,3个月后给予硫唑嘌呤1.5mg/KG至少2年，可明显保护肾功能（A级建议）（建议6）信乐团或血管炎性IgAN，伴肾功能快速进展的病人应当接受强化免疫抑制治疗（D级建议） 具有：MP冲击0.5mg/d*3天，5-7天后可行第二次，第二次1周后可用CTX1g（分2日用），2周或4周可重复CTX冲击,19,三、控制血压和ACEI/ARB在IgAN的治疗作用,（建议7）24h尿蛋