贲门失弛缓症

贲门失弛缓症治疗与护理Esophageal Achalasia 河北医科大学第二医院 消化内科,1,目录,2,3,疾病知识 明洁,1,3,贲门失弛缓症-相关知识,4,5,贲门失弛缓症概念,是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。,6,贲门失弛缓症流行病学,7,贲门失弛缓症病因,原发性贲门失弛缓症的病因可能与病毒感染、自身免疫因素及遗传因素有关。继发性贲门失弛缓症指其继发于某些明确的疾病，迷走神经切断术、胃窦切除术等。,8,贲门失弛缓症临床表现,9,贲门失弛缓症辅助检查,食管钡餐X线造影食管动力学检测胃镜检查,10,辅助检查食管钡餐X线造影,11,辅助检查食管动力学检测,食管测压,诊断金标准,将测压导管插入胃内后，缓慢牵拉测压导管。观察电脑屏幕上压力图形变化，当近端通道进入食管下括约肌（LES）区后，即可见此通道压力上升。,12,辅助检查胃镜检查,1,2,3,4,13,贲门失弛缓症诊断,14,贲门失弛缓症鉴别诊断,食管癌、贲门癌 食管炎心绞痛：通过心电图可进行鉴别,通过胃镜、取病理可进行确诊,15,贲门失弛缓症并发症,16,贲门失弛缓症治疗,药物治疗内科疗法 肉毒素注射、球囊扩张术 内镜治疗 POEM（经口内镜肌切开术）外科手术治疗：贲门肌层切开术（Heller手术）,17,POEM术（peroral endoscopic myotomy）,日本学者在2010年发表了一篇文章，对17例贲门失弛缓症患者首次实行POEM手术，并随访5个月，证明此术式效果良好。 我科从2012年开展此项技术并已完成一百多例POEM治疗。,18,19,选择隧道开口,20,建立隧道,21,肌肉切开,22,封闭隧道口,23,适应症,确诊为贲门失弛缓症。经药物治疗无效。食管测压显示有压力。,24,禁忌症,严重凝血功能障碍。严重心肺功能障碍。营养状态低下，血红蛋白低于60g/l。严重器质性疾病。食管黏膜下层严重纤维化无法成功建立黏膜下隧道者禁用poem。食管下段或食管胃交界有明显炎症或巨大溃疡者。,25,26,病例汇报 姚菊欣,2,26,患者李X，女性，61岁，主因咽下困难3年，间断呕吐1年，加重伴咳嗽、咳痰3天于2016-9-21 15:13入院。入院诊断：贲门失驰缓症。,病历介绍,27,患者4年前因贲门失驰缓症行肉毒素注射术，3年前再次出现吞咽不畅，咽下困难，进固体食物时明显， 伴有返酸、烧心，平卧位时呛咳。 当地医院查上消化道造影示：贲门失弛缓症，予口服硝苯地平治疗。,既往史,28,1年前出现呕吐，呕吐物为食物残渣，以夜间为著，3天前呕吐次数较前增加，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，伴体温升高，体温最高至 37.8 ，体重减轻 3kg。,现病史,29,神清，语利， T 37.0，P 90次/分，R 21次/分，BP 121/81mmHg无过敏史ADL 完全自理，跌倒坠床评分为2分，无压疮风险腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在大小便正常对疾病认识程度：部分了解睡眠4-5小时,护理评估,30,咳嗽、咳痰。 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。 血常规：白细胞计数3.3*109/L 单核细胞绝对值 0.40*109/L。 肺CT:右上叶前段及右中叶内侧段少许炎症。入院前体温升高。吞咽困难，间断恶心、呕吐。身高158cm,体重45kg。BMI指数为18.0，体重较标准体重减低15%白蛋白 29.9g/L，血红蛋白 94g/L。,护理评估,31,肺部感染 营养失调 跌倒风险 睡眠形态紊乱 知识缺乏,主要护理问题,32,护理计划,33,盐酸氨溴索30mg静脉注射 2/日生理盐水100ml，头孢甲肟2g 静脉输液 2/日,肺部感染药物治疗,34,摇高床头30。保持口腔清洁。给予患者扣背，指导患者有效咳嗽、咳痰。观察痰液的颜色、性质、量，以及有无干性湿啰音。采集痰标本进行痰培养。观察体温变化。,肺部感染护理措施,35,36,人血白蛋白纠正低蛋白血症禁食水、抑酸、肠外-肠内营养支持治疗923胃镜示：1.贲门失驰缓症 2.慢性胃炎。胃镜下留置鼻胃管，鼻饲饮食。,营养失调治疗及护理,37,跌倒的风险护理措施,床头悬挂警示牌告知患者及家属预防措施加强巡视，严格交接班,38,睡眠形态紊乱护理措施,给予止吐措施有计划的安排护理活动，减少对患者睡眠的干扰安排有助于睡眠的环境提供促进睡眠的措施,39,知识缺乏护理措施,疾病知识指导用药指导运动指导,40,术前相关检查,2016-9-22 心电图、术前四项、肿瘤四项、凝血常规正常。胸部CT： 食管全程扩张，考虑贲门失驰缓可能大， 建议结合临床，必要时胃镜进一步检查。腹部CT：1.所见食管下段扩张；2.肝段钙化。消化道造影GI：贲门失驰缓症。2016-9-23 食管测压报示：贲门失迟缓症，下食管括约肌静息压力升高，上食管括约肌静息压力正常。,41,拟于9-27 行POEM治疗,42,43,护理措施 姚倩倩,3,43,护理措施-POEM术护理常规,44,目录,45,术前护理,9.26：心理护理讲解术中体位，配合要点，手术及麻醉方式皮试指导床上排便,46,吸氧、心电监测,插镜,POEM,病情观察,体位,麻醉,术中护理（9.27）,47,无压疮风险,中度疼痛,坠床评分2分,ADL55分,术后评估(9.27),18:30 患者麻醉清醒返回病房，诉喘憋，T36.2，R26次/分,P118次/分， BP112/71mmHg,颈部肿胀，触诊颈部及前胸区有捻发感，口唇、四肢末端无发绀。,48,术后护理-护理问题,疼痛 呼吸困难 感染的风险 焦虑 潜在并发症 出血、消化道瘘等,49,吸氧、心电监测,专科护理8小时,体位,安全护理,药物治疗:消炎、抑酸、补液,病情观察,术后护理,50,51,5厘米,30度,52,吸氧、心电监测,特级护理8小时,体位,安全护理,药物治疗,病情护理,术后护理,53,1.疼痛评估。2.心理护理。3.药物治疗曲马多0.1g,im。,术后护理（术日）,54,0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,疼痛分级,55,处理：患者呼吸困难,用 24号静脉留置针进行皮下穿刺放气来改善症状；持续高流量吸氧，嘱患者避免用力咳嗽。观察：患者呼吸、血氧饱和度;颈部、胸前区肿胀范围逐渐缩小,术后12小时心电监测,术后护理（术日）,56,术日,术后第一天,术后第二日,麻醉清醒后在床上翻身，握拳放松、踝关节屈伸练习连续5-10分钟，每日四次，每次10分钟。,下床室内活动，室外阳台、走廊走50-150米，以后活动量可逐渐增加。,早上病人坐起，移至床边，扶病人下床，在床旁凳上坐5分钟，最后上床休息，输液完毕在床边走15分钟。,术后护理功能锻炼,57,术后禁食禁饮72小时，3天给予患者饮少量温开水,无不适的症状后进食清淡流质饮食（米汤、藕粉）少食多餐，1周后给予患者半流质饮食（稀粥、鸡蛋羹）2周后进软食物，2月后过渡到普食;禁食粗纤维蔬菜及辛辣刺激及坚硬食物.由于肌层切开,术后3周黏膜层与周围组织层易形成瘢痕如不进行饮食训练,贲门部可能会形成瘢痕性狭窄,所以术后3周每天尽可能多喝水,餐后适当步行.,术后护理饮食指导,58,并发症还有哪些？,59,观察：监测体温变化，4次/日；关注血常规，C反应蛋白结果。处理：无菌操作;定时通风，紫外线消毒；物理降温;药物治疗,并发症的观察与护理,60,观察：患者有无呕血、便血及生命体征变化及失血性休克的临床表现，引流液的色、质、量。处理：按消化道出血护理常规,并发症的观察与护理,61,观察：腹胀的程度。处理：给予灌肠或肛管排气促进胃肠蠕动的恢复。排除穿孔后，给予腹部热敷，促进腹腔内弥散气体的吸收。,并发症的观察与护理,62,观察:有无腹痛、反跳痛及肌紧张腹膜炎的体征，饮水有无呛咳。处理：胃肠减压+外科修补,并发症的观察与护理,63,远期并发症 反流性食管炎 食管狭窄,POEM,64,护理评