第四篇第十九章上消化道出血

第四篇 消化系统疾病,第十九章,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,程 斌,学时数：2学时,1,讲授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常见病因2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解上消化道出血的主要诊断方法,2,讲授主要内容,定义病因临床表现诊断治疗,3,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,4,病 因,上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病,5,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,6,胃窦溃疡并活动性出血,7,胃溃疡并血痂附着,8,胃溃疡并血痂附着,9,上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,10,全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,11,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,12,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,13,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,14,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,15,每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,16,反复呕血，黑粪次数增多或呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血,3.出血是否停止的判断 临床上出现下列情况考虑有活动性出血,17,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,18,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,19,治 疗,1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施,20,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,1.一般急救措施,21,2.紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,22,药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时内镜治疗：喷洒药物，活动性出血者，内镜下硬化剂注射；已无活动性出血，套扎术外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,23,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗,4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,24,中、下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救(1)一般急救措施及补充血容量：同上消化道出血(2)止血治疗：凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效内镜下止血血管活性药物应用动脉栓塞治疗紧急手术治疗(3)病因治疗,5.中、下消化道出血,25,查找病因及止血：早期内镜检查可发现一些引起出血的粘膜病变，识别出血部位并施行镜下治疗。判断预后：评估再出血、死亡的危险性。,内镜检查,26,建议对大多数急性上消化道出血的患者行早期内镜检查（在来诊24小时内）。血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查。心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行。仔细检查容易漏诊的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶。,紧急内镜检查,27,仍需密切监护生命体征、尿量重点观察有无再出血或继续出血血液动力学稳定者可饮食流质是否需要复查内镜？指征-有活动性再出血的证据，新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP -初次内镜治疗疗效不确切，1224h后可追加治疗,内镜诊疗后的后续处理,28,1、查呕吐物或粪便潜血2、血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据3、排除消化道以往的因素排除进食引起的黑粪，如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,一、呕血或黑粪就是消化道出血？,29,（一）上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食管,二、消化道出血需考虑的其他疾病,30,（二）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤,二、消化道出血需考虑的其他疾病,31,服用小剂量阿司匹林的患者在上消化道出血时是否应停用，何时恢复？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何预防再次出血？,三、消化道出血与NSAIDs及抗血小板药物,32,对于服用小剂量阿司匹林并发生急性溃疡出血的患者，一旦心血管并发症的风险超过再出血的风险，就应尽早恢复阿司匹林治疗。在急性溃疡出血的时候，是否停用阿司匹林要依据每个人的具体情况，通过评估心脏和胃肠道危险因素，权衡发生血栓和出血并发症的风险PPI是治疗和预防NSAID和阿司匹林相关的胃肠道损伤的首选药物建议对有溃疡病史的患者，在开始长期抗血小板治疗之前，首先检测和根除幽门螺旋杆菌感染,ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use,33,对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，应认识到使用传统NSAID加PPI治疗或单独使用COX-2抑制剂仍有很大的风险发生溃疡再出血对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，建议联合使用PPI加COX-2抑制剂来降低单独使用COX-2抑制剂所带来的再出血风险对于先前有溃疡出血病史的患者，如需心血管预防治疗，应认识到单用氯吡格雷发生再出血的风险高于阿司匹林联合PPI治疗,ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use,34,再出血率有变化，但无统计学差异,四、内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,35,80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林、氯吡格雷后其抗血小板活性仍维持数天,五、恢复阿司匹林、氯吡格雷使用的时间,共识意见：止血后3-5天恢复阿司匹林使用,36,一、必须建立畅顺的、可靠的静脉通道，必要时抗休克