IBD的营养管理

,IBD的营养管理,夏朋滨,临床营养科,东南大学附属中大医院,1,01,02,03,04,IBD相关简介与预防,IBD围手术期营养,IBD活动期营养管理,IBD缓解期营养管理,目录,CONTENTS,IBD营养管理,2,IBD相关简介,IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD) 发病率（2012）其中15 20%诊断于儿童期CD的营养问题比UC更严重,UC 0.6 505/10万人CD 0.6 322/10万人,哎呀,3,病变部位对营养素吸收的影响,4,营养素缺乏的发生率,5,营养不良的原因及机制,6,IBD营养不良的后果,抗感染能力下降,易复发手术切口，吻合口愈合不良，并发症增加延长住院时间，生活质量下降,除上述不良后果外，最重要的是：生长发育迟缓或停滞,7,CD对儿童青少年发育的影响,CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失败46%的病人在出现症状前体重减轻42%在症状之后发生身高停滞。25%的儿童病人，最终不能达到正常成年人的身高。,8,营养病因学及预防IBD的潜力,9,膳食脂肪对发病率的影响,大量摄入亚油酸(n-6)，患UC的风险增加。大量摄入DHA(n-3)，CD风险降低。高n- 6/n- 3比例的饮食易诱发CD(OR= 3),IBD预防潜力,10,Tjonneland A, Overvad K, Bergmann MM, Nagel G, Linseisen J, Hallmans G,et al. Linoleic acid, a dietary n-6 polyunsaturated fatty acid, and the aetiologyof ulcerative colitis: a nested case-control study within a European prospective cohort study. Gut 2009;58:1606e11.,n-6多不饱和脂肪酸成为UC有害因素,11,CD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性,DHA的摄入量成为明显的保护因素,不同脂肪酸的构成对CD发病的影响,Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and geneticfactors determine susceptibility to pediatric Crohns disease. Gastroenterology 2014;146:929e31.,12,n-6/n-3比值与遗传易感性,白三烯B4抑制剂编码,PUFA代谢酶,儿童高n- 6/n- 3比值的饮食易诱发CD,Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and geneticfactors determine susceptibility to pediatric Crohns disease. Gastroenterology 2014;146:929e31,13,n-6多不饱和脂肪排序,合理选择油脂,14,IBD预防潜力,维生素D对发病率的影响,补充维生素D与UC之间存在显著的负相关,每日摄入150IU/d与600IU/d相比,Ananthakrishnan AN, Khalili H, Higuchi LM, Bao Y, Korzenik JR,Giovannucci EL, et al. Higher predicted vitamin D status is associated withreduced risk of Crohns disease. Gastroenterology 2012;142:482e9.,补充V-D与降低CD的风险相关性不强。,15,纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响,IBD预防潜力,大量摄入膳食纤维与CD风险降低密切相关，与UC发病风险无关。降低CD风险与膳食纤维来源（水果）和摄入量22.8g/d相关。,与UC相关性差,与CD密切相关,16,IBD预防潜力,锌的摄入对发病率的影响,锌摄入量与CD的风险呈负相关。与UC相关性不强。这种相关性与长期从膳食中摄取更强烈,推荐从膳食中获取16mg/d的锌。有助于降低CD的发病风险,Ananthakrishnan AN, Khalili H, Song M, Higuchi LM, Richter JM, Chan AT. Zinc intake and risk of Crohns disease and ulcerative colitis: a prospective cohort study. Int J Epidemiol 2015;44:1995e2005,17,锌摄入与IBD风险,CD的保护因素,UC的有害因素,18,Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am JClin Nutr 2004;80:1342e52,Systematic review with meta-analysis: breastfeeding and the risk of Crohns disease and ulcerative colitis。Aliment Pharmacol Ther.2017;46:780789.,母乳喂养可以减少IBD的发生2017年发表的一篇Meta-分析结果表明，母乳喂养6-12个月可以降低IBD的发病风险。,IBD预防潜力,CD,UC,19,IBD营养管理,20,IBD患者能量需求的变化,IBD营养管理,急性期的应激反应导致代谢增加。增加的能量由于活动减少而抵消。但是，由于摄入减少，吸收下降，从而造成营养不良。,通常情况下IBD能量需求与健康人群接近，建议参照正常群体,能量需求=常规公式+疾病状态，间接法测定REE适用于一些较复杂的患者,21,瘦体组织减少,蛋白质需要量,IBD营养管理,蛋白质缺乏,长期饮食摄入不足,活动期或治疗蛋白转动加快,肠道丢失增加,激素治疗分解增加,Hannon TS, Dimeglio LA, Pfefferkorn MD, Denne SC. Acute effects of enteral nutrition on protein turnover in adolescents with Crohn disease. Ped Res 2007;61:356e60.Royall D, Greenberg GR, Allard JP, Baker JP, Jeejeebhoy KN. Total enteral nutrition support improves body composition of patients with active Crohns disease. J Parenter Enter Nutr 1995;19:95e9,22,微量元素的监测,IBD营养管理,微量元素缺乏,长期摄入不足，偏食,活动期厌食，摄入减少,腹泻、肠道丢失增加,23,IBD营养管理,缺铁性贫血的防治,IBD贫血类型,缺铁性贫血（IDA）,慢性病性贫血（ACD）,混合型贫血,贫血诊断标准,非活动期血清铁蛋白30g/L,血清铁蛋白100g/L且转铁蛋白饱和度20%,血清铁蛋白水平在30100g/L时，铁缺乏和ACD可能同时存在,WHO,Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia.Lancet 2015;387:907e16.Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegrd G, Danese S, Gisbert JP, et al.,European Crohns and Colitis Organisation ECCO. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis 2015;9:211e22.,24,IBD营养管理,缺铁性贫血的防治,-所有缺铁性贫血的IBD都需要补铁,总铁需要量估计,补铁方式,静脉补铁起效更快，效果更好成功纠正贫血后，第二轮治疗应该在血清铁蛋白降到100g/L或者根据性别不同Hb12或13g/dL时立即开始。,Intravenous versus oral iron for the treatment of anaemia in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Med Baltim 2016;95:e2308.a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011;141:846e53.,25,IBD活动期营养治疗,26,IBD活动期营养治疗,营养风险筛查,75%的CD住院患者存在营养不良33%的患者BMI20kg/m2建议所有IBD患者入院时常规进行营养风险筛查和评估营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员,-采用NRS2002营养风险筛查,27,IBD活动期营养治疗,营养不良的诊断,28,IBD活动期营养治疗,营养支持方式,营养支持方式,肠内营养,肠外营养,Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohns disease: a randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(6):744e53.,可以诱导缓解，促进肠道黏膜愈合。（需6-8周）是活动期儿童、青少年CD一线治疗方案对于成人CD急性加重期,不推荐作为一线治疗。不推荐用于UC的诱导缓解,成人CD急性加重期的诱导缓解EN不能满足目标能量的60%或不可行,29,黏膜愈合聚合物配方EN组： (74%; 95% CI 51%-89%)皮质类激素组： (33%; 95% CI 16%-57%, P0.05),EN诱导缓解作用,2006年发表在临床胃肠与肝脏杂志的文章。37例儿童CD患者，采用聚合物配方与皮质类固醇激素随机对照的研究,Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohns disease: a randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(6):744e53.,克罗恩活动指数,不良反应,白蛋白,C反应蛋白,血沉,30,EN诱导缓解作用,2010年欧洲胃肠病学和肝病学杂志的一篇系统评价结果：Takayuki Yamamoto, Maki Nakahigashi, Satoru Umegae and Koichi Matsumoto. Enteral nutrition for the maintenance of remissionin Crohns disease: a systematic review European Journal of Gastroenterology & Hepatology2010,22:18,EN有更好的缓解率,31,IBD肠内营养的指征,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Gastroenterology 2006 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,32,IBD肠内营养的途径,ONS 600Kcal/d即考虑EN,预计喂养时间4周,预计喂养时间 4周或鼻胃管不耐受,胃排空障碍或幽门狭窄,有误吸风险的高位CD（十二指肠或高位空肠）,持续泵注的方式,33,IBD肠内营养配方,标准配方适合于大部分活动性IBD,现有的研究不支持特殊的配方比标准配方在治疗上更有优势，比如（添加谷氨酰胺，n-3脂肪酸，以及氨基酸型，短肽型制剂）。,有一些IBD研究中心发现，低脂型的肠内制剂，对活动期CD比标准配方略显优势，还需要进一步研究脂肪的比例及构成,34,IBD肠外营养,肠外营养适应征：,肠内营养不能满足目标需要量时，补充性的PN。存在肠梗阻并且在远端无法安置喂养管或者安置失败时使用PN。短肠患者存在严重的营养素吸收障碍和/或水和电解质丢失时需要使用PN。手术患者出现上述症状时也需要使用PN。患者出现EN不耐受或者EN途径不能够维持营养状况时需要PN补充。,35,CD肠瘘时的营养支持,监测位置和流量,近端（十二指肠空肠）,远端（低位回结肠）,量大500ml/d出现轻中度脱水 或中毒症状,TEN,Home Artificial Nutrition13:191e7,TPN/PPN,量少 200ml/d,基于肠瘘输出量的营养素需要,Cheaito A*, Tillou A, Lewis C and Cryer H Assistant Professor of Surgery, University of California, David Geffen School of M edicine, Los Angeles, USA .Enterocutaneous Fistula: Guidelines for an Evolving Problem Ann Surg Perioper Care - Volume 1 Issue 2 - 2016,36,IBD严重腹泻时的营养支持,监测,尿钠水平,腹泻程度,出现轻中度脱水 或中毒症状,减少低渗液体并增加盐溶液,低,严重,PN EN,Home Artificial Nutrition13:191e7,对所有IBD患者，应尽力避免脱水，防止血栓风险。,37,CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时,肠道机械障碍,狭窄,梗阻,炎症性,瘢痕性,EN,少渣泥状软食,高位梗阻,低位梗阻,如可能,越过梗阻部位造口行EN,如造口不成,PN,PN,38,CD患者出现肠腔狭窄或梗阻时,结论:59例CD患者接受12周的EEN，可以有效缓解炎症性狭窄，81.4%的患者症状缓解，53.8%的患者获得影像学缓解，64.6%的患者获得临床缓解,Hu D, Ren J, Wang G, Li G, Liu S, Yan D, et al.Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohns disease. J Clin Gastroenterol 2014 Oct;48:790e5.,任建安等2014年发表在临床胃肠病杂志的一篇前瞻性观察研究,39,活动期IBD使用益生菌治疗,2016ESPEN 炎症性肠病营养指南指出:,益生菌治疗,活动期UC,活动期CD,尼氏大肠杆菌1917益生菌混合物,对中重度UC缓解有效,由8种450亿单位:短双歧杆菌，长双歧杆菌，婴儿双歧杆菌，嗜酸乳杆菌，干酪乳杆菌，德氏乳杆菌，植物乳杆菌和唾液链球菌,不推荐使用,对活动期CD缓解无效,40,活动期IBD使用益生菌治疗,针对儿童UC患者的临床实验表明，直肠灌肠剂中含有罗伊氏乳杆菌对症状较轻的远端结肠炎有一定疗效,Oliva S, Di Nardo G, Ferrari F, Mallardo S, Rossi P, Patrizi G, et al. Randomised clinical trial: the effectiveness of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 rectal enema in children with active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:327e34,罗伊氏乳杆菌与安慰剂对照大肠粘膜细胞因子水平变化,促炎因子降低,抑炎因子升高,Bousvaros A, Guandalini S, Baldassano RN, Botelho C, Evans J, Ferry GD, et al. A randomized, double-blind trial of Lactobacillus GG versus placebo in addition to standard maintenance therapy for children with Crohns disease.Inflamm Bowel Dis 2005;11:833e9.,2005发表的一篇乳菌杆菌与安慰剂治疗CD的随机双盲对照研究显示：两者效果无差异,对CD无效,41,CD存在再喂养综合征风险的营养,识别高危人群：长期摄入不足，严重营养不良,经验性预防,能量逐步增加,补充维生素B1,101520Kcal/kg/d,100 200mg/d,血磷0.3mmol/L,静脉补磷0.25-0.5mg/kg26 h内滴完,常规监测电解质,42,IBD围手术期营养管理,43,IBD围手术期营养管理,术前营养支持该如何实施？,对于大多数择期手术患者，不必术前禁食，而是采取快速康复程序（ERAS）。对于急诊手术患者，如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食，应立刻启动人工营养（EN、PN）。当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%75%超过10天也有营养支持指征。(EN),44,IBD围手术期营养管理,围手术期营养支持策略是什么？,患者不能从正常食物中获取足够的能量和/或蛋白质满足机体需求时，,鼓励患者口服营养补充（ONS）,通过ONS和正常饮食仍不能摄取充足的能量和/或蛋白质时,推荐使用EN,已被确诊为营养不良，IBD手术尽可能推迟7-14天，予以营养支持。,45,肠内营养禁忌证:肠梗阻 严重休克 肠道缺血 高流量瘘 肠道严重出血。,IBD围手术期营养管理,围手术期什么情况下需要使用PN？,EN进行营养支持不能满足其能量需求的60%时，PN作为补充,推荐使用EN+PN,EN不能实施的情况下（严重的呕吐或腹泻）或者存在禁忌证时,使用PN,46,IBD围手术期营养管理,CD患者围手术期的营养支持,CD手术患者应尽早(24小时内)进行肠内营养支持，以减少术后并发症。(EN/+PN)CD患者存在持续的胃肠道功能衰竭（例如小肠切除导致短肠）应当使用TPN,Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic reviewand meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569e75.,时机 和方式,47,IBD围手术期营养管理,术后如何营养支持？,大多数IBD患者术后早期就可以开始常规饮食或EN。直肠切除术或结肠切除术，术后早期需给予水和电解质(PN)以确保血流动力学稳定。,Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enter Nutr 2011;35:473e87.,48,IBD缓解期营养管理,49,营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员。建议缓解期IBD患者常规进行营养咨询帮助病人制定个性化的排除饮食（食物不耐受）如对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物。CD近端病变患者获得性乳糖酶缺乏症，需采取限制乳糖的饮食。,IBD缓解期营养管理,营养师的作用,50,正常均衡饮食,+,排除性饮食表,有研究显示，EEN对缓解儿童及成人CD都有效，但对UC效果并不肯定。,IBD缓解期营养管理,IBD病人对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物和纤维丰富的食物常耐受性差，容易诱发症状。,EEN是一种极端的排除性饮食，提倡在EEN的基础上逐步引入普通食物，制定个性化的饮食耐受表。,51,IBD缓解期的营养管理,含n-3脂肪酸的鱼油能够维持IBD缓解吗？,鱼油,缓解期UC,缓解期CD,现有研究结果对UC和CD作用都不一致。不推荐IBD患者补充n-3脂肪酸来维持缓解。,52,IBD缓解