抗结核药物的合理应用和免费治疗规范

抗结核药物的合理应用和免费治疗规范,疾病预防控制中心,1,主要内容,目的依据抗结核药物的分类管理各类抗结核药物的适应症和注意事项肺结核免费治疗规范二线抗结核药物的合理使用,2,目的,加强对我市结核病诊治定点机构抗结核药物合理应用的管理遏制抗结核药物特别是二线抗结核药物的不合理使用提高结核病化学治疗水平，减少严重不良反应发生保护医务人员避免发生医疗责任事件落实我国基本药物制度和结核病减免政策,3,依据,卫生部：抗菌药物临床应用指导原则中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）江苏省卫生厅：江苏省抗菌药物临床应用管理规范江苏省医院抗感染药物使用管理规范（试行）,4,抗结核药物的分类管理,一线抗结核药物 二线抗结核药物,5,一线抗结核药物,根据国内外公认意见和有关规定：一线抗结核药物包括异烟肼（H）、利福平（R）、利福喷汀（Rft）、利福布汀（Rfb）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）和链霉素（S）一线抗结核药物的疗效好，副作用少，价格比较低廉，是治疗各种结核病的首选药物。,6,二线抗结核药物,常用的抗结核二线药有卡那霉素（Km）、卷曲霉素（Cm）、丁胺卡那霉素（Am）、氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、对氨水杨酸钠（PAS）、对氨水杨酸异烟肼（Pa）等。二线药的特点是抗结核活性低于一线药，不良反应多，价格比较昂贵，多用于复治、耐药结核病的治疗，使用时要注重合理化，并需严格掌握使用原则。,7,各类抗结核药物的适应证和注意事项,异烟肼利福霉素类抗生素乙胺丁醇吡嗪酰胺对氨水杨酸丙硫异烟胺丁胺卡那霉素卷曲霉素喹诺酮类抗菌药,8,异烟肼适应症,结核病的治疗：异烟肼是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但必须与其他抗结核病药联合应用。结核病的预防：本药既可单用，也可与其他抗结核病药联合使用。 非结核分枝杆菌病的治疗：异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一定的治疗效果，但需联合用药。有些低耐H患者对高浓度H敏感。,9,异烟肼注意事项,本药与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等合用时，可增加本药的肝毒性，用药期间应注意有无肝炎的前驱症状，并定期监测肝功能，避免饮含酒精饮料。肝损随年龄增长而增大，多发生在2个月内。本药可引起周围神经炎，使用大剂量和患者合并糖尿病、尿毒症、HIV感染、酒精滥用、营养不良时需服维生素B6，服药期间患者出现轻度手脚发麻、头晕者可服用维生素B6，严重者应立即停药。,10,孕期、哺乳期使用安全，但应权衡利弊后决定是否采用。哺乳期患者用药20%的剂量传给婴儿，应停止哺乳。有精神病、癫痫病史者慎用。,11,利福霉素类抗生素适应症,结核病及其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗，与利福平呈高度交叉耐药。麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。预防用药,12,利福霉素类抗生素注意事项,1.禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。2.利福平对动物有致畸作用，妊娠早期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。3.肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应慎用，可适当减量。,13,4.用药期间，应定期复查肝功能、血常规。5.不推荐5岁以下儿童患者应用本药。6.结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案（不超过0.6克）。,14,乙胺丁醇适应症,与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。可以预防其他药物产生耐药。,15,乙胺丁醇注意事项,对本药过敏的患者禁用。球后视神经炎为本药的主要不良反应，尤其在疗程长、每日剂量超过15 mgkg的患者中发生率较高。用药前和用药期间应每日检查视野、视力、红绿鉴别力等。一旦出现视力障碍或下降，应立即停药。肾脏疾病、痛风患者慎用，先天性视神经炎禁用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。不推荐13岁以下儿童患者应用本药。,16,吡嗪酰胺适应症,吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为2个月），是短程化疗的联合用药之一。,17,吡嗪酰胺注意事项,对本药过敏、严重痛风患者禁用。肝脏病、显著营养不良和痛风的患者慎用。孕期、儿童避免使用服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎。一旦发生光敏反应，应立即停药。糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意监测血糖，及时调整降糖药的用量。,18,对氨水杨酸适应症,对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病。可以预防其他药物产生耐药。,19,对氨水杨酸注意事项,禁用于正在咯血的患者、妊娠。消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用。本药静脉滴注液必须新鲜配制，静脉滴注时应避光，以防减效。胶囊剂型药品需和果汁同服帮助吸收。用药期间应定期作肝、肾功能测定，出现肝功能损害或黄疸者，应立即停药。本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的生成，可给予维生素K预防出血。本药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等。,20,丙硫异烟胺适应症,1、作为二线抗结核药物，用于治疗对一线药物产生多重耐药性的结核杆菌所致的各型和各期肺结核及肺外结核；2、当药敏试验确定致病菌对丙硫异烟胺敏感时可以使用，本品需同其他对该致病菌有效的药物联合使用。,21,丙硫异烟胺注意事项,1、交叉过敏，患者对异烟肼、吡嗪酰胺、烟酸或其他化学结构相近的药物过敏者可能对本品过敏。2、对诊断的干扰：可使丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶测定值增高。3、严重肝病患者及急性肝炎（肝炎）患者、有脑性癫痫发作或重症精神病病史者、糖尿病、孕妇及哺乳期妇女禁服。,22,4、本品与乙硫异烟胺呈完全交叉耐药。5、治疗期间须进行检验：用药前和疗程中每24周测定丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶，但上述试验值增高不一定预示发生临床肝炎，并可能在继续治疗过程中恢复；眼部检查，如治疗过程中出现视力减退或其他视神经炎症状时应立即进行眼部检查，并定期复查。6、因胃肠反应不能接受者可酌情减量，逐步递增用量，开始250毫克，35天后至足量。,23,丁胺卡那霉素适应症,适用于耐链霉素的肺结核病的治疗。氨基糖苷类药物是治疗MDR-TB最有效药品。,24,丁胺卡那霉素注意事项,1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。3、新生儿、婴幼儿、老年患者、肾功能不全、妊娠妇女慎用禁用，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。4、本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。,25,卷曲霉素适应症,适用于肺结核病的二线治疗药物，经一线抗结核药治疗失败者，或对一线药物中的一种或数种产生毒性作用或细菌耐药者，需与其他抗结核药联合应用。,26,卷曲霉素注意事项,1、听力减退，重症肌无力或帕金森病、肾功能不全者禁用，对失水患者可能增加中毒的危险，老年人用量宜酌减。2、孕妇禁用，哺乳期妇女禁用，如确有指征应用时需停止授乳。不供儿童应用。3、用药期间应常规做电介质、尿、肾功能、听力、前庭功能检查。4、用药期间电介质异常包括低血钾、低碳酸血症和低血镁。,27,喹诺酮类抗菌药适应症,对肺结核病人本类药物应慎用，初治、无合并症的肺结核病人（型除外）禁用，疑似肺结核病人应避免使用本类药物，确需使用的，必须严格规范使用。适用于各类型复治、耐药结核病的治疗。适宜非结核分枝杆菌病的治疗。需与其他抗结核药品联合应用，并可产生协同效应。药物有效强度Mfx Lfx Ofx。,28,喹诺酮类抗菌药注意事项,本类药物可影响软骨发育，孕妇、哺乳期妇女、未成年儿童慎用。有精神病史者、癫痫病史者慎用或禁用。喹诺酮类药物过敏者禁用。禁止与阿斯匹林、丁苯羟酸、双氯芬酸并用，防止加剧中枢神经系统毒性反应。加替沙星因可发生严重的低血糖、高血糖，WHO不建议用其治疗MDR-TB。,29,肺结核免费治疗规范,免费化疗对象药物种类、剂量、用法和不良反应化疗方案治疗方案及免费抗结核药物更换原则,30,免费化疗对象：,1初治活动性肺结核患者。2复治涂阳肺结核患者（对复治涂阳患者提供一次标准短程化疗方案治疗）。免费内容：提供免费抗结核药物治疗。免费治疗药物是指中国结核病防治规划实施工作指南化疗方案中规定的抗结核药物、注射器、注射用水及省结核病防治项目提供的抗结核药物，由结防机构或定点医院为患者免费提供。,31,药物种类、剂量、用法和不良反应,参见中国结核病防治规划实施工作指南。,32,化疗方案,复治涂阳肺结核化疗方案初治活动性肺结核化疗方案,33,初治活动性肺结核化疗方案：,新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。12H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。22HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。,34,复治涂阳肺结核化疗方案,12H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。22HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次,35,治疗方案及免费抗结核药物更换原则：,登记治疗的活动性肺结核患者在按照指南规定的化疗方案和免费抗结核药物治疗中，如需更换治疗方案或免费抗结核药物时，应由各结核病诊治定点机构专家小组集体讨论决定，并有以下指征：1、患者治疗效果不佳，如初治失败、复治失败或其他疗效不佳情况。2、患者出现严重肝功能异常等不能耐受的药物不良反应。3、患者对一线抗结核药物发生过敏，不能耐受或对一线抗结核药物有禁忌症者。4、患者已有实验室证明存在对某种抗结核药物耐药。5、患者患有合并症、并发症或其它疾病影响一线抗结核药物使用的。,36,二线抗结核药物的合理使用,原则选择二线抗结核药品治疗的依据治疗对象选择常用二线抗结核药物种类、剂量、用法和不良反应,37,原则,对疑似肺结核病人抗炎治疗时应避免使用抗结核备选抗生素，对初治肺结核不得首选二线抗结核药。严格限制使用二线药，只有在正确的诊断和在正确的管理条件下才使用。,38,选择二线抗结核药品治疗的依据,一线抗结核药品中的一种或几种发生了耐药，再继续使用单纯由一线抗结核药品组成的方案将影响疗效。一线抗结核药品发生过敏，不能耐受。非结核分枝杆菌感染。,39,治疗对象选择,复治病例 耐药病例,40,复治病例,