胃穿孔的诊治思路

胃穿孔的诊治思路,张汪平,1,2,内容,概 述病因与病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗,3,概述,胃穿孔：急性穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症、肿瘤，其中胃溃疡穿孔最为常见，是胃溃疡的严重并发症；溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃而发生穿孔。为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。,4,5,6,7,8,病因和病理,大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高度紧张、暴饮暴食等。急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史，患者发病年龄跨度较大。,9,病因和病理,大量饮酒吸烟；吸烟是75岁，合并其他重症基础疾病，如心衰、肝硬化等。,33,治疗,腹腔镜下穿孔修补术优势：可以减轻术后疼痛；降低伤口的并发症，如感染、切开疝形成等；加快恢复进食；缩短住院日数，并更快术后恢复；术后并发症：术后缝合瘘是最常见的并发症；肺炎，可能与气腹有关；腹腔内脓肿形成；肠梗阻；外瘘；出血可能。,34,35,36,（2）彻底性根治手术：出现下列情况争取做根治性手术：多年溃疡病史，症状较重，反复发作；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并发出血；有瘢痕性幽门狭窄；疑有癌变的胃穿孔；多发性溃疡；患者全身情况好，无严重的合并病。根治性手术有胃大部切除术或迷走神经切断附加胃窦切除或幽门成形术。,37,胃大部切除术,胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。1.胃的切除范围：应切除远端2/3-3/4胃组织并包含幽门、近胃侧部分十二指肠球部。此手术切除了含大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸及胃蛋白酶的分泌，切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡部位也一并切除。胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线，按此线可以切除60%的远端胃组织。,38,胃大部切除术,2.重建胃肠连续性：可根据术中情况选择毕式或毕式。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。毕式是胃与十二指肠吻合，它比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。如果吻合前判断有张力，可选择毕式或Roux-en-Y术式。毕式为十二指肠残端缝闭，胃空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。吻合口径一般为3-4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。Treitz韧带到吻合口的空肠絆长度，一般结肠前方式为8-10cm；结肠后方式为6-8cm。,39,胃空肠的Roux-en-Y术式是胃大部切除术后，十二指肠残端关闭，取Treitz韧带以远10-15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口45-60cm的远断端空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃导致的反流性胃炎。,40,术后并发症,1.术后早期并发症：术后出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。胃肠道腔内出血包括胃或十二指肠残端出血，吻合口出血等。术后胃瘫：是以胃排空障碍为主的综合征，通常发生的术后2-3天。术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏。