病历书写及医患沟通

门（急）诊病历书写要求及格式,一、门（急）诊病历书写要求,1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。,（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状（此症状的主要特点）、他院诊治情况及疗效等）；既往史及月经史：简要叙述与本次疾病有关的病史；在此项中注意填写育龄期女性的月经史（避免漏诊怀孕），同时有时可以帮助快速定位疾病（如糖尿病并发症引起昏迷）。体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；急诊患者生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温）、意识状况等的记录诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;治疗意见：对急诊重症患者注意常规书写（吸氧、心电监护、告病重），包括进一步措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；儿科患者、意识障碍者、创伤及精神病患者需写明陪护者姓名及与患者关系。医师签名。非执业医师书写的门急诊病历必须经具有执业资格的上级医师修改，认可并签名,（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征。辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。治疗处理意见及医师签名：同初诊。,5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。,6门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。,7. 法定传染病，应注明疫情报告情况。,8. 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标，均应记录在门诊病历中。,二、门（急）诊病历格式,（一）门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面格式患者姓名 性别 出生 年 月 日民族 职业 婚姻工作单位或住址药物过敏史,（二）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名,（三）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名,急诊医患沟通,急诊医生，已做数年由余，在那个医院中最鱼龙混杂最前沿的地方逐渐的成长，时而悲伤，时而义愤，时而激动，时而郁闷，时而欢喜雀跃。近来看了一些关于医患沟通的文章，看后感触颇多，写下来与急诊同仁们分享。共同学习，共同探讨！急诊医生首诊的患者，大部分都是没有明确诊断的患者，多以急危重症为主，患者濒临死亡，家属心急如焚，情绪可想而知！在现实的医疗大环境下，为急诊医师在医患沟通方面提出了更高的要求！急救中心的危重患者大多有一下情况：1，病史不清，患者危重，家属心急，作为医生的我们该怎么办？2，病史清楚，患者濒死，家属激动，作为医生的我们该怎么办？3，病史清楚，外科急症，无家属，作为医生的我们又该怎么办？4，病史清楚，留院观察中病情突然加重，面对家属的质问，作为医生的我们该怎么办？5 ，既往体健，急症突然出现，无家属，只有朋友，作为医生的我们又该怎么办？作为医生在急诊科可以说会遇到千奇百怪的病情，千奇百怪的患者，我只说了五种比较常见的棘手情况，作为急诊科的医生，要有沉稳而成熟的经验和策略去解决问题！不然的话可能会事倍功半，后果不堪！,第一种情况：病史不清的危重患者处理方法：对于病史不清的危重患者来说，首先作为医生来说，家属的心情我们应该充分的理解，面对危重患者，可能这时候昏迷，病史不清，对于这种情况也是最危险的时候，不管在何种情况下，我们都立即放下手头的工作，尽全力去抢救，建立静脉通路是必须的，必须马上建立，最好用生理盐水，同时简短询问家属发病前的情况，根据自己的临床经验判断患者可能为哪一方面疾病，同时尽一切可能稳定生命体征，并给出初步的诊疗计划。同时简短的向患者家属交代病情及后果，个人觉得这个时候不是向家属长时间沟通病情的时候，如果经过自己的努力患者病情趋于稳定，病因也趋于明朗，这个时候才是沟通的最佳时间，并且要告诉预后及下一步可能的病情变化。比如：一个既往只有高血压病史突发剧烈背疼的老年患者突然来就诊的时候，作为急诊科的医生，首先想到的恐怕就是心肌梗死了，如果患者血压很高，心电图没有问题，可以完全排除心梗，那么我们下一步想到的诊断可能只有一个，那就是主动脉夹层了，对于这个病，家属除了焦急的心情之外，是不会知道其凶险性的，这个时候，作为医生的我们，尽全力稳定生命体征，降压，镇静！同时要详细的讲明患者的病情及预后，我曾经遇到过一例，家属根本不知道问题的严重性，只有当我给他们画了一个草图后，一个家属听候说：这么薄的壁，破了人不就死了吗？不用我多说，他们全明白了，我的谈话是成功的，最后病情稳定后去做了ct确定了我的诊断！转入心内科放了支架，后痊愈出院，如果患者病情进一步恶化，考虑终将不治，在这种情况下，要边沟通，边抢救，要给家属一个接受的时间才行！不然医患关系必将恶化！,第二种情况：病因清楚，患者濒死的处理方法：对于病史清楚的危重患者，如既往有冠心病或脑血管病史，这次突然出现休克或昏迷，病因通过查体可迅速获得，这时候首要的任务仍是全力组织抢救，同时告知家属并发症及预后，在这种情况下，家属往往容易接受一点，个人感觉医患纠纷首要的原因是家属对于医疗过程不满意，次要的问题才是沟通不到位！以前我曾经遇到过一例这样的患者，一个老太太，70多岁年纪，在其女儿家居住，患冠心病好多年啦，家里也不是没有条件治疗，只是考虑老太太年龄较大，儿女们都不想让其再受苦了，一直吃药，一天晚上，老太太吃过晚饭，刚躺在床上，就晕厥过去，全身大汗，家属一看情况不对，急忙背老人下楼，开车急入院，到医院时，正好我值班，老太太已经出现了休克状态，全身湿冷，呼吸微弱，我一面令护士建立静脉通路，询问病史知道情况后，我只给家属说了一句话：估计老人家不行了，家属诧异直至！全力抢救！家属也说了一句话！在我心中，现在首先要做的是一份心电图，如果在晚一点，恐怕就来不及了,在插管上机的同时，心电图也出来了，一看，广泛前壁下壁高侧壁心梗，刚做完，患者心跳停止了，立即心肺复苏！半个小时后，老太太的心率还是没有。这个时候我汗流浃背的拿着心电图走出了抢救室，要知道，这个时候我与家属的交流只是简单的两句话，儿子们都感到了，看到我这个样子出来，都为了上来，我说，老太太是突发大面积心梗，心跳已停止，现在还在抢救，不过我们会尽全力，但估计是没有什么希望了，家属都说要尽全力，很激动，这个时候，我知道单方面的放弃是没有用的，要让他们有一个接受的过程，换位思考一下，如果事情发生在我的身上，我的反应也不会比他们好哪里去，人间第一情是亲情啊。家属这个时候都要往抢救室涌，去看老太太!我说各位，不要进了，如果你们想看，我把窗帘打开，你们就在窗外看我们抢救吧！说完我就再次进入抢救室，同事们的抢救仍在全力进行着，我大声说：继续全力抢救，又过了半个小时，老人家的心跳，还是没有恢复，我再次走出抢救室，我说：没有希望了，放弃吧！我理解你们的心情，但我尽力了，家属对我说：医生，真的没有希望了吗？他们的心情已不再焦急，我说：是的。医生你受累啦，在等一会，我去找车，给老太太买衣服，患者儿子说，我说：没什么？进去看看吧！家属这个时候都来到了抢救室，我再次给他们讲了病情及那个已成直线的心电图，家属很理解的放弃了抢救！在种情况下，全力抢救才是最重要的，对于医生来说，这是天职，什么时候对于生命都一刻也不能怠慢！医患纠纷往往发生在那些怠慢病情的医生身上，换位思考一下，这是必然的！同时要在短暂的时间内找到患者的病因，在这个病例中，如果当时心电图是正常的，那么我一定会抽血急查电解质的！,第三种情况：外科急症对于外科急症，如多发伤及复合伤，此类患者以农民工及打架斗殴者居多，此种情况总体上是考验急诊医师的快速检伤能力和综合协调能力，要迅速的查明伤情伤势，并维持生命体征，同时协调各个外科综合会诊，迅速给出诊疗计划，伤势较明显，家属一看就明，沟通在此时显得不是很关键了，关键的是抢时间救命，可简短大致沟通伤情，以后的详细沟通留与专科医生比较妥当，因为毕竟有专科差别，对伤情伤势及预后的理解可能有出入，多说无益！此时最最关键的是抢时间救命！对于外伤，我就不一一列举说明了，情况太多，多发伤，复合伤，事实都会出现，这个时候，做外急诊科的医生来时，提高自己的快速检伤能力及对各种外伤的处理能力才是最重要的！你的一个小小的措施，就可以救命的，同时要协调各个科室进行综合会诊，如果病情极重，诊断明确，可以直接进手术室了，同时通知相关科室，急诊手术！我曾经抢救过一个椎动脉被砍断的患者，大量的出血，没有会诊，直接通知相关科室医生在手术室等我！立刻手术，当晚输血达5000ml，患者保命！,第四种情况：留院观察中突然病情加重对于留院观察突然加重可能致死的情况，对于沟通，如果亡羊补牢，往往为时已晚！家属明白还行，不明白的医患纠纷估计要发生！要想避免此种情况的发生，作为急诊医生来说，只有平时不断学习，多总结临床经验才行，对每一个疾病要全面思考，觉不能大意！否则就会有失荆州之祸！要避免此种情况的发生，只有在值班时闲的时候多看，多交流，时刻观察病情变化，一定要给家属及患者说这样的话：现在病情虽稳定，但有病情变化的可能性，到时候怎么在处理！曾经遇到一例这样的患者：老年男性，70多岁，突发头晕，半小时后缓解，行头颅ct无异常发现，考虑TIA，家属不同意住院治疗，想留观，先用点药看看，我按TIA处理，我知道，神经内科的病，是需要观察的，我每隔10分钟，就去看一下老爷子的反应，每次去必沟通，家属对我越来越信任！当我第五次去的时候，老爷子突然说话有点言语不清啦，家属也感觉到了，突然，老爷子失语了，只是默默的看着我，我说这下不行了，病情进展啦，脑梗塞！马上住院溶栓，还有希望说话！家属立马行动起来了！到神经内科后，马上溶栓，第二天但我去随访的时候，老爷子已经可以自由交谈了，家属对我很是感激，我知道