重症急性肝衰竭

重症-急性肝衰竭,孙新帅,1,概 述,急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF） 1 并非独立的疾病 2 各种损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等） 3 直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者的肝脏2周内所引发的 4 以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润而肝细胞再生能力不足以进行代偿进而导致肝细胞合成、解毒和生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特征 5 以进行性黄疸、意识障碍、出血和肾衰竭等为主要临床表现的一组临床综合征,2,急性肝损伤（acute hepatic injury，AHI） 1 为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程 2 AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或MODS则预后凶险。,3,AHI/AHF的病因与发病机制,（一）缺血缺氧各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血；充血型心力衰竭；急性进行性肝豆状核变性（Wilson 病）伴血管内溶血；急性闭塞性肝静脉内腔炎（BuddChiari 综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死；施行肝动脉栓塞和（或）化疗。,4,（二）全身性感染 TNF在感染级联反应和感染性肝损伤的发病机制中占有重要地位。（三）药物与有毒物质中毒 剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤两种（四）创伤与手术打击（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝叶切除（七）其他 高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝脏重度幼稚细胞浸润等,5,AHI/AHF 的临床表现,（一）全身症状 体质极度虚弱、全身情况极差、高度乏力、发热。（二）消化道症状 恶心、呕吐、腹胀、顽固性、呃逆、肠麻痹；黄疸， 浓茶色尿、黄疸进行性加重。（三）肝臭 由于含硫氨基酸，在肠道经细菌分解生成硫醇，当肝功 能衰竭时不能经肝脏代谢而从呼气中呼出产生的气味。（四）凝血机制异常 几乎见于所有的病例，出血发生在口腔、鼻、消化道和颅内，常常发展至DIC。,6,（五）肝性脑病（HE）,意识障碍、智能改变和神经肌肉功能损害的一组临床综合症。临床表现和脑电图特征，四期五级：期 前驱期 级期 昏迷前期 级期 昏睡期 级期 昏迷期 级、级,7,（六）肝-肾综合征,在肝衰竭的基础上出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统活性明显异常为特征的临床综合征 主要诊断标准包括：进行性肝功能衰竭伴门静脉高压；肾小球滤过率降低，血尿素氮、肌酐升高；排除低血容量休克、药物性肾中毒、细菌性感染、肾小球肾炎等其他原因引起的肾衰竭；停用利尿剂和扩张血容量后，肾功能无显著改善；超声检查无尿路梗阻和肾实质性病变。次要诊断标准包括：尿量500ml/d；尿钠10mmol/L；尿渗透压血浆渗透压；尿红细胞50个/HP，尿蛋白500mg/24h；血钠130mmol/L。,8,（七）脑水肿（八）循环功能障碍 AHI/AHF患者存在高动力循环，表现为心排出量增高和外周血管阻力降低,系周围动脉扩张所致。这种血流动力学极易演变成低动力循环。临床可以出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺损伤与低氧血症（十）电解质与酸碱代谢失衡 低钾常见，后期有高钠血症、低钠和低氯血症、低镁血症、低钙血症、低磷血症。常见低钾、低氯性碱中毒。HE 时多已出现呼吸性碱中毒。低血压及肾功能不全时可出现代谢性酸中毒。,9,（十一）低血糖 肝糖原储备耗竭、残存肝糖原分解及糖异生功能衰竭，导致40%以上的病例发生空腹低血糖并可发生低血糖昏迷，后者常被误认为HE。（十二）胰腺损伤（十三）感染（十四）MODS,10,AHI/AHF的肝功能监测,（一）常规肝功能监测 1肝细胞损伤监测（1）血清转氨酶及其同工酶（2）乳酸脱氢酶及其同工酶2肝脏合成功能监测（1）血清蛋白质测定（2）凝血因子测定和有关凝血试验（3）脂质和脂蛋白代谢监测（4）血清胆碱酯酶（5）血氨,11,3肝脏排泄功能监测（1）血清胆红素成分测定（2）血清胆汁酸测定（3）吲哚氰绿测定4胆汁淤积监测 内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。（1）血清碱性磷酸酶（2）谷氨酰转肽酶5肝免疫防御功能监测 血清球蛋白、免疫球蛋白（IG）、补体和鲎试验（LLT）可以反映肝免疫防御功能变化。,12,（二）肝血流量监测（三）肝脏的形态学监测 超声、放射学检查（CT 及磁共振成像）、肝血管与胆道造影、核素显像、腹腔镜检 查、肝组织活检和病理学检查,13,重症患者AHI/AHF 的诊断,需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2 周内出现级以上HE 并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2mol/L；凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%；AST2 倍正常值；肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE 者，则可诊断为 AHI。,14,重症患者AHI/AHF的治疗,（一）一般治疗 1、密切观察生命体征和监测肝、肾功能、电解质、凝血等指标。 2、 维持稳定的呼吸、循环功能与内环境。 3、 若无禁忌，主张肠内营养支持；若不能应用肠道营养，应给予肠外营养，补充维生素。 4、 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇以减少肠道细菌易位或内毒素血症。 5、 酌情选用改善微循环药物、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽）及乌司他丁等治疗。,15,（二）针对不同基础病因的治疗,1针对病因治疗或特异性治疗： （1）纠正全身因素导致的AHF，控制应激反应、各种严重全身性感染，早期发现和及时纠正休克、低氧血症。 （2）对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗；毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。 （3）对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,16,2. 免疫调节治疗： 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用1胸腺肽等免疫调节剂。,17,3. 促肝细胞生长治疗：促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。,18,（三）针对并发症的治疗,1肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； 限制蛋白质饮食； 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； 使用支链氨基酸以纠正氨基酸失衡； 人工肝支持治疗。,19,2脑水肿 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；人工肝支持治疗。,20,3肝-肾综合征A 密切注意AHF患者的液体复苏及血管内血容量的维持。B 伴AKI如需要血液净化治疗，建议采用持续性而不是间断性。C 在血流动力学不稳定者应考虑应用肺动脉导管以保证适当补充血容量。D 如果补充液体不能维持平均动脉压在5060mmHg，应使用升压药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺。E 可行人工肝支持治疗。,21,4感染 1、AHI/AHF患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和严重全身性感染等， 2、感染的常见病原体为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌以及真菌。 3、 一旦出现感染，应首先根据经验用药， 选用强效抗菌药物或联合应用抗菌药物，同时可加服微生态调节剂。 4 、尽可能在应用抗菌药物应用前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。,22,5出血 DIC患者可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物；门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；可用三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。,23,6代谢失衡 AHF保持代谢平衡非常重要，应反复监测血糖、磷酸盐、钾和镁等水平并随时予以纠正。,24,（四）人工肝支持治疗,人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 分为非生物型、生物型和组合型三种非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血浆胆红素吸附（PBA）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血浆滤过透析（PDF）和持续性血液净化疗法（CBP）等,25,人工肝 适应征（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA 在20%40%之间和血小板50109/L 为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,26,人工肝相对禁忌征（1）严重活动性出血或DIC 者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗塞非稳定期者。（5）妊娠晚期。,27,4. 人工肝并发症人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。,28,（五）肝移植,1. 适应征（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。（2）各种类型的终末期肝硬化。2. 禁忌征（1）绝对禁忌征：难以控制的全身性感染。肝外有难以根治的恶性肿瘤。难以戒除的酗酒或吸毒。 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。难以控制的精神疾病。（2）相对禁忌征：年龄大于65 岁。肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。合并糖尿病、心肌病