肝硬化的治疗

肝硬化,齐颖泰山医学院附属邹平医院2013年8月,1,2,肝脏-双重血供 它是由门静脉和肝动脉双重供血：流入肝脏的血液 14来自肝动脉，另外34来自门静脉, 门静脉是由脾静脉和肠系膜上静脉形成的 。 门V提供营养 肝A提供氧气肝脏具有再生功能 经手术切除75%肝脏人类则需4个月左右修复到原来的重量 。,3,定义,肝硬化（hepatic cirrhosis）是由一种或多种病因长期、反复发作引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性进行性肝病。,4,病理,病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,5,6,小结节性肝硬化：35mm；最大不超过1cm大结节性肝硬化：13cm；最大达5cm，由大片肝坏死引起大小结节混合性肝硬化:多见不完全分隔性肝硬化:再生结节不明显,肝硬化的病理分类,7,大结节性肝硬化,8,小结节性肝硬化,9,病因,病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和乙+丁型肝炎病毒重叠感染酒精中毒 长期大量饮酒时（每日摄入乙醇g达年以上），乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。循环障碍 慢性充血性心衰、(特别是右心衰)缩窄性心包炎 肝脏血液回流受阻 、肝静脉回流受阻等。工业毒物或药物 长期接触四氯化碳、磷、砷等。,10,代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。（肝豆状核变性铜沉积）血色病（铁质沉着）营养障碍 慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死。免疫紊乱 自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。血吸虫病 导致窦前性门脉高压。,病因,11,临床表现,代偿期: 症状轻、缺乏特异性：腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良、腹泻，呈间歇性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,12,肝功能减退的临床表现1.全身症状 可有不规则低热，浮肿等。2.消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后 常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐。胃肠道 淤血水肿，消化吸收功能障碍肠道菌群失调,消瘦,乏力,肝病病容,黄疸,食欲不振,13,肝功能减退的临床表现,3.出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤 紫癜和胃肠道出血等倾向。肝脏合成凝血因子障碍、脾功能亢进使血小板减少、毛细血管脆性增加,14,肝功能减退的临床表现,4.内分泌紊乱,15,门静脉高压症 其发生机制是门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。,门静脉高压,1 脾大及脾亢,2 侧支循环的建立与开放,3 腹水,16,临床表现肝功失代偿期,门静脉高压1.脾大 脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。若为脾功能亢进常伴有三系减少。,17,门静脉高压2.侧支循环的建立和开放 门静脉压力增高超过200mmH2O时，导致门静脉系统与腔静脉之间形成门-体侧支循环。食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张。,临床表现肝功失代偿期,18,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压3.腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 组织液回吸收减少漏入腹腔 低蛋白血症：白蛋白30g/L血浆胶体渗透压降低，导致血液成分 外渗； 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多 使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加 使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小 球滤过减少,形成因素,腹水、脐疝形成,19,并发症,上消化道出血 是本病最常见的并发症。肝性脑病 为本病最严重的并发症，是最常见的死亡原因。感染 由于患者抵抗力低下，易并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎等。肝肾综合征 肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。导致通气/血流比例失调。表现为呼吸困难和低氧血症。原发性肝癌 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。电解质和酸碱平衡紊乱 1.常见者为低钠血症（长期钠摄入不足、长期利尿、大量放腹水导致钠丢失，抗利尿剂素增加导致水潴留超过钠潴留。）、2.低钾低氯血症与代谢性碱中毒（摄入不足、腹泻、呕吐、长期应用抗利尿药 ),20,辅助检查,血常规 代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。尿常规 有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。肝功能检查血清白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比率降低或倒置，血清转氨酶增高：一般以ALT(GPT)升高为主，肝细胞严重坏死时AST(GOT)升高为主。免疫功能检查 细胞免疫：T细胞 体液免疫 ：IgG 腹水检查 一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，若为血性，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定。超声检查 对肝硬变和门脉高压症具有较高诊断价值。,21,线钡餐造影检查 消化道出血期间不能做此项检查。 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损 内镜检查 对探明出血部位和病因有重大价值。 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 肝穿刺活组织检查 对疑难病例必要时可作经皮肝穿刺活组织检查，可确定诊断。腹腔镜检查 直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检。,22,治疗要点,一般治疗休息 失代偿期患者应卧床休息为主。饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。支持治疗 失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。,23,药物治疗 目前尚无特效药。 水飞蓟宾：保护肝细胞膜的作用 甘利欣：有较强的抗炎、保护肝细胞及改善肝功能的作用 还原性谷胱甘肽:清除自由基, 促进肝细胞内重要酶类功能的恢复,多烯磷脂(天兴),能保护肝脏细胞结构及对磷脂有依赖性的酶系统，防止肝细胞坏死及新结缔组织增生，促进肝病康复。,24,腹水的治疗限制钠、水的摄入 利尿药 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）。螺内酯为保钾利尿药，单独使用可导致高钾血症，呋塞米为排钾利尿药。放腹水加输注白蛋白 放腹水的同时要输入白蛋白可减慢腹水增长速度。提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助。腹水回输 是治疗难治性腹水的较好办法。,钠盐：氯化钠 2g/日,水：,1000ml/日,25,门静脉高压症的手术治疗 手术治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进，在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症者，手术效果较好。内科介入治疗肝硬化门脉高压常用的方法TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）适用于：主要用于治疗门脉高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂出血、 难于控制的腹水、 肝移植前的准备等。方法：肝内置管，在门静脉与肝静脉之间建立 分流通道能有效降低门静脉压力，手术 简单安全并发症：易发生肝性脑病， 管道堵塞（在较短时间内发生）PTO+PSE（经皮经肝穿刺门静脉行胃冠状静脉栓塞术部分脾动脉栓塞）,26,肝移植手术 酒精性肝硬化效果好,27,护理措施,一般护理饮食 饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，以碳水化合物为主，每日的热量保持1 5002 000 kcal 多食新鲜蔬菜和水果、蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 ，严重病例必须禁食蛋白质，并根据病情变化及时调整。肝性脑病先兆：应限制或禁食蛋白质，病情好转后逐渐增加摄入量，并选择植物蛋白，例如豆制品。 限制水钠 ， 有腹水者应低盐或无盐饮食，氯化钠 2.0g，水限制在每日1000ml左右。食管胃底静脉曲张者：避免进食刺激性强、粗纤维和较硬的食物 ，应进软食，细嚼慢咽，食团宜小外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，禁烟酒。,28,病情观察 1、监测生命体征 2、观察腹部体征、腹水和下肢水肿的情况，准确记录出入量，测量腹围、体重。 3、监测水电解质和酸碱度的变化，尤其应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。 4、注意患者意识状态、营养状况、恶心、呕吐，皮肤粘膜颜色及有无出血点等改变，大便情况,及早发现并发症。,29,休息与体位 多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。 大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。,30,腹水护理患者应取平卧位 增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率；大量腹水者应取半卧位，使膈肌下降，减轻呼吸困难和心悸。限制水钠摄入 准确记录出入液量，定期检测腹围、体重，观察腹水消退情况。大量腹水时 应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤。术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，以免腹内压骤然下降。记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。健侧卧位.做好腹水浓缩回输的护理配合：腹水回输前抽适量腹水送常规、生化及细菌培养检查。腹水细菌培养阴性者，方可进行腹水回输。一次放水不超过3000ml,回输袋中加适量肝素（1000ml腹水中加入肝素10mg可预防DIC发生），用输血器，回输速度稍快，以免发生蛋白变性而致过敏反应，用利尿剂，观察生命体征及出血倾向。 并发症：感染、电解质紊乱、DIC等，,禁 忌：感染性或癌性腹水,31,用药观察与护理 使用利尿剂时应注意剂量不宜过大、速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。以免诱发水电解质和酸碱平衡紊乱、肝性脑病、肝肾综合征。严格记录出入量，