急性腹痛的诊断及鉴别诊断

急性腹痛的诊断及鉴别诊断,1,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,2,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,3,起病情况,有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热,4,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位，病变所在部位有无转移痛，放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射,5,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,6,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,7,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,8,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,9,伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎，溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),10,伴随情况,小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,11,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,12,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,13,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,14,既往病史和诱因,胆绞痛、肾绞痛类似发作史机械性肠梗阻腹部手术史溃疡穿孔慢性上腹痛史油腻食物胆绞痛暴饮暴食胰腺炎、急性胃扩张,15,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,16,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,17,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,18,急性腹痛的主要疾病分类,腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎胃肠急性穿孔腹腔脏器阻塞或扭转：急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、肾绞痛腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂腹腔脏器血管 病变：肠系膜动脉急性阻塞、脾肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤腹腔脏器其他病变：急性胃扩张、痛经,腹腔脏器所致的急性腹痛,19,急性腹痛的主要疾病分类,胸部疾病：肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎中毒及代谢疾病：慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病神经原性,腹外脏器疾病,20,常见疾病的临床特点,1、急性胃肠炎 2、胃、十二指肠溃疡 3、急性阑尾炎4、胆囊炎、胆结石5、急性胰腺炎6、肠梗阻 7、腹腔脏器破裂 8、输尿管结石 9、宫外孕 10、铅中毒 11、腹型癫痫,21,1、急性胃肠炎, 上腹部与脐周痛为主，持续性痛伴阵发加剧 常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热 体检上腹部或及脐周压痛， 多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进 结合发病前可有不洁饮食史不难诊断,22,2、胃、十二指肠溃疡, 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主 体检中上腹压痛，无肌紧张或反跳痛 频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性 胃肠钡餐检查或内镜检查可以确诊 若原有胃、十二指肠溃疡病史，突发中上腹刀割样剧痛，并迅速扩展至全腹，全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定溃疡穿孔,23,24,3、急性阑尾炎,疼痛特点：中上腹隐痛经数小时后转至右下腹痛伴随症状：发热、恶心体检：麦氏点压痛，可有肌紧张辅检：白细胞总数及中性粒细胞增高若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，12日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块,25,4、胆囊炎、胆结石,急性胆囊炎：脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛、向右肩部放射，伴发热、恶心呕吐慢性胆囊炎：右上腹隐痛、进食脂肪餐后加剧，向右肩部放射胆石症患者：多伴慢性胆囊炎胆石进入胆囊管或在胆管中移动：右上腹阵发 绞痛，向右肩背部放射体检：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性， 黄疸提示胆道梗阻,26,5、急性胰腺炎,饱餐后突然发作，中上腹持续剧痛，伴恶心呕吐、发热查体：上腹部压痛血清淀粉酶明显增高：发病后68小时增高， 发病初期 AMY-S不升高不能排除AP腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查全腹压痛、肌紧张及反跳痛，出现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，提示为出血坏死性胰腺炎。此时血淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张，CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。,27,6、肠梗阻,见于各种年龄的患者儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多成人以疝或肠粘连引起的多老人则可由结肠癌等引起肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气，体检见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，“气过水”声若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，迅速休克者提示绞窄性肠梗阻X线平片检查发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊断确立,28,小肠梗阻,29,7、腹腔脏器破裂,常见：外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力或自发破裂，宫外孕自发破裂发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克体检：全腹压痛，肌紧张，反跳痛腹腔穿刺得积血: 证实为腹腔脏器破裂宫外孕破裂出血:穿刺后穹隆部位常有阳性结果实时超声检查、CT、妇科检查等助鉴别诊断,30,8、输尿管结石,突然腹痛血尿左或右侧腹部呈阵发性绞痛，会阴部放射腹部压痛不明显腹部X线摄片、静脉肾盂造影确诊,31,9、宫外孕,是妇科最危险的急腹症之一，须高度警惕育龄期妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血妊娠未破裂时，包块较大者触诊可及，尿HCG（），B超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后穹窿穿刺可见不凝血,32,10、铅中毒,见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物引起者铅中毒有急性与慢性之分无论急性、慢性，脐周阵发性腹绞痛为特征，突然发作，常伴腹胀、便秘及食欲不振查体：腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音减弱齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可确