危重症患者在ICU发生肺部感染临床分析及护理对策

危重症患者在ICU 发生肺部感染临床分析及护理对策,重症医学科 陈佩敏,1,主要内容,1、肺部感染概述2、原因分析3、护理对策,2,一、概述,重症监护加强治疗病房（ICU）是现代危重病医学发展较为完善的治疗核心场所，是医院观察、收治危重患者，集中而有效维持生命活动，进行强大生命支持的治疗单位。肺部感染是医院获得性感染中最为常见的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，各项侵入性操作多，其发生率明显高于普通病房患者。因此开展ICU 患者肺部感染相关因素分析，了解肺部感染的危险因素并制定相应护理对策，达到有效预防和控制肺部感染的发生有重要意义。,3,肺部感染疾病：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。肺部感染的病原体主要病毒、细菌感染。 住院48h后在医院获得的肺部感染为医院感染。,何谓肺部感染,4,ICU患者肺部感染居医院获得性感染之首，其病死率可高达50%，在全国医院获得性感染中肺部感染居第2位，但病死率却居首位 。,医院感染的危害,5,2012年潮州医院感染监测统计表,6,二、原因分析,ICU患者院内发生肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类： 患者年龄和基础疾病 外环境：如机械通气、导管及药物的应用等。,7,原因分析：年龄和基础疾病口咽部定植细菌下移气管插管或气管切开增加气道细菌繁殖和感染机械通气中器械污染和交叉感染抗生素、激素的不合理应用,8,1、年龄和基础疾病 ICU支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在ICU抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。,9,2、口咽部定植细菌下移 口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有50%70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。,10,3、气管插管或气管切开增加气道细菌繁殖和感染 气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。,11,4、机械通气中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，是导致呼吸道感染的主要来源 。,12,5、抗生素、激素的不合理应用 抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。,13,14,三、护理对策,掌握正确的吸痰技术充分湿化气道减少口腔细菌的定植加强气管插管或气管切开患者的护理医护人员有效洗手消毒，切断医源性传播途径器械的严格消毒加强 ICU病房管理，保持工作环境洁净合理抗生素应用和营养支持强化ICU工作人员的培训教育,15,1 、掌握正确的吸痰技术 严格执行无菌操作，使用机械通气者，避免将气管外部的痰带入气管，拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物，防止和减少呼吸道病原微生物下移，吸痰时应使用一次性吸痰管避免污染。,16,2 、充分湿化气道 气管插管或切开不接呼吸机的患者，当呼吸道阻力增加，痰液黏稠不易吸出时，可用等渗生理盐水湿化气道。根据痰液黏稠度来调整湿化液量，每日湿化液量则不应大于250mL 。,17,3 、减少口腔细菌的定植 ： 加强口腔护理，根据口腔pH值选用口腔清洗液：pH值高选用2%3%硼酸液，pH值低采用2%NaHCO3，pH值中性时用2%3%双氧水或生理盐水。 病情允许时头部抬高30尤其是鼻饲时头部应抬高3045 ，当胃内容物潴留量多或腹部听诊未闻肠鸣音时停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。,18,4 、加强气管插管或气管切开患者的护理 减少不必要雾化、吸痰，合理吸痰。气道分泌物的抽吸不作为常规操作，当患者出现气道分泌物潴留的表现时，才有指征抽吸。对神志清楚患者，护士要教会病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道痰液；如遇确实无力咳出或昏迷患者可抽吸痰液。对气管切开患者以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，对械通气患者采用密闭式吸痰。,19,5、医护人员有效洗手消毒，切断医源性传播途径 工作人员的手是医院交叉感染的重要传播途径。因此，进入ICU时必须洗手，进行各项操作前后均要洗手，无菌技术操作中注意手的消毒，护理每位患者前后要洗手，不可前后对不同病人实施同项操作，或进行不同部位技术操作。同时要对 ICU 医护人员的手进行经常性细菌监测，及时发现问题采取有效控制方法，以切断传播途径控制肺部感染的发生。,20,21,6 、器械的严格消毒 强调使用中的螺纹管及其附件，彻底地清洗、消毒：7天1次。冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水以防倒流，使用后采用含氯消毒剂浸泡消毒，压缩空气机上的空气网每日除尘、清洗1次。,22,7、加强 ICU病房管理，保持工作环境洁净 ICU保持清洁和空气新鲜，具有良好通风设备。层流空气净化设备是目前较先进的空气洁净设施。 工作人员进入ICU 要更衣、换鞋、戴口罩。室温2024，湿度5060%，保持空气新鲜流通；无层流病房空气消毒紫外线灯照射每日2小时以上，同时紫外线灯管定期检测其输出强度；对患者分泌物和排泄物进行随时消毒，转出ICU患者后进行终末消毒处理 。,23,24,8、合理抗生素应用和营养支持 根据临床分析及细菌培养结果，合理选择抗生素，进行静脉及胃肠营养支持治疗，是控制致病菌，改善肺部生理，提高机体免疫力的重要有效措施。,25,9、强化ICU工作人员的培训教育，正确认识和重视院内感染，发挥护士多重角色作用 护士在医院感染预防中角色分别为教育者、管理者、执行者、监控者、研究者、学习者。强化护士的培训教育，不断加强护士职业道德修养提高护士职业素质教育，主动学习本学科及相关学科理论知识，掌握预防院内感染的新知识、新技术，提高自己的院内感染预防水平。,26,总结,加强ICU病房管理和感染监测，严格落实消毒隔离制度；严格无菌技术操作和操作程