细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎,要求： 熟悉常见病因 了解发病机制、病理改变 掌握一般临床表现、常见并发症 掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断 掌握治疗原则,1,细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎 (bacterial meningitis) 又称化脓性脑膜炎 (purulent meningitis) 是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 多见于5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。,2,细菌性脑膜炎病因及流行病学,内因： 免疫功能低下 血脑屏障不完善外因： 重度营养不良 先天性免疫缺陷 长期应用免疫抑制剂 先天畸形 颅脑外伤、颅脑手术,3,细菌性脑膜炎病因及流行病学,病原： 奈瑟氏脑膜炎双球菌 :B、C、Y 散发 (meningococcus) A、C呈流行 B、2b易引起败血症、死亡率高 人群带菌率1%15%，补体缺乏者易反复感染 肺炎链球菌：(pneumococcus)大多为散发，与血清 型有关 B型嗜血流感杆菌(hemophilus influenzae) B组链球菌(streptococcus hemolyticus) 大肠杆菌(colibacillus) 葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌 Listeria,4,不同年龄常见病原菌,年龄 病原菌 02个月 大肠杆菌 葡萄球菌 B组链球菌 李斯忒菌 24个月 嗜血流感杆菌 肺炎链球菌 4个月5岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 5岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌,5,细菌性脑膜炎发病机理,感染途径： 血行感染：继发于菌血症、败血症、 脓毒败血症 直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、 中耳炎、乳突炎、皮样囊 肿、脑脊膜膨出、颅脑外 伤）,6,化脑发病机理及病理 血行 蛛网膜 充血 渗出物布满病原 脑膜 软脑膜 炎变 水肿 大脑、颅底 直接 渗出 脑实质 脑细胞水肿 炎变 充血、炎性细胞 脑膜脑炎 脑实质受累 后遗症 脑室膜 侵润、坏死 EP、MR 脑水肿 脑膜粘连 脑室孔阻塞 颅神经受累 脑疝 蛛网膜颗粒萎缩 脑脊液循环受阻 后遗症 失明、耳聋、面瘫 死亡 脑脊液吸收障碍 脑积水,7,临床表现,起病：急骤起病暴发型流脑 急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、 普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现： 颅压增高、脑疝 脑膜刺激征 局灶体征 惊厥 意识障碍 其它,8,不同年龄化脑表现,新生儿化脑表现： 起病隐匿， 缺乏典型症状及体征，似 败血征 发热或体温不升 呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥 前囟饱满 很少出现脑膜刺激征,9,不同年龄化脑表现,小婴儿 (2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显年长儿 (3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性,10,不同病原脑膜炎特点,流脑：（见传染病学）肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发病，婴儿多见，冬春季多 约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、中耳炎） 病理渗出物多 易复发、易迁延 并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水） 脑脊液培养、涂片阳性率高,11,不同病原脑膜炎特点,嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y， 秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎） 易并发硬膜下积液 脑脊液易找到细菌葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见 多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎 脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠） 因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差,12,实验室检查,血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒血培养:脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养脑脊液特殊检查CT、X线皮肤瘀斑涂片,13,诊断与鉴别诊断,诊断步骤： 确立中枢感染 确立中枢感染为化脑 明确化脑病原,14,诊断与鉴别诊断,确立中枢感染： 年长儿：典型症状+脑征 小婴儿： 感染中毒症状+前囟紧张 腰穿 不明原因发烧治疗效果不好 发热伴惊厥不能用高热惊厥解释,15,诊断与鉴别诊断,腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能 严重心肺功能不全、休克 腰穿部位软组织感染 有出血倾向待症状改善后进行,16,诊断与鉴别诊断,确立化脑诊断： 有下列情况之一应考虑： 1） 有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症） 2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形 结合脑脊液化验明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检查,17,各种情况脑脊液改变 压力 外观 潘氏 WBC 蛋白 糖 其它 Kpa 试验 X 106/L g/L mmol/L正常 0.69-1.96 清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新0.29-0.78 小0-20 新0.2-1.2 化脓性 高 浑浊 + 数百-万 15 明显 涂片培养脑膜炎 多核为主 偶10 减低 发现细菌 结核性 高 微浑 + 数十-百 高 阻塞时 减低 抗酸杆菌脑膜炎 阻塞时低 毛玻璃 淋巴为主 更高病毒性 正常或 多清 -+ 正常-数百 正常 正常 病毒抗体脑膜炎 升高 淋巴为主 稍高 阳性培养真菌性 高 微浑 + 数十-数百 增高 减低 墨汁染色 脑膜炎 淋巴为主 真菌培养,18,各种情况脑脊液改变 压力 外观 潘氏 WBC 蛋白 糖 Kpa 试验 X 106/L g/L mmol/L 脑脓肿 常升高 清或 -+ 正常-数百 正常或 正常 脑肿瘤 微浑 稍高 中毒性 较高 清 -+ 正常 正常或 正常 脑炎 稍高 高热 正常 清 正常 正常 正常 正常 惊厥 或稍高,19,鉴别诊断,病毒性脑膜炎：起病稍缓 感染中毒轻 脑脊液结核性脑膜炎：亚急性起病 结核接触史及其它部位结核病灶 脑脊液新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病 进行性颅内压增高 脑脊液墨汁染色,20,细菌性脑膜炎并发症,硬膜下积液：约3060%，多为无症状，1岁以内 多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病 710天后出现。 特点：体温持续不退或退后又上升 前囟饱满、骨缝分离、头围增大 好转后又出现惊厥等症状。 检查：硬膜下穿刺 颅骨透照 B超 CT,21,细菌性脑膜炎并发症,脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎 脑室穿刺适应症：1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥 持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭 2）治疗 效果不满意 3）复发性化脑或中枢神经畸形 4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时 5）前囟饱满，CT示脑室扩大 诊断：脑室穿刺：糖0.4g / L， WBC大于等于50X106/L，多核为主,22,细菌性脑膜炎并发症,脑积水：抗利尿激素异常分泌综合征其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低 下,23,治疗,抗生素治疗：原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意拮抗作用病原菌不明：青霉素+氨苄青霉素 头孢三嗪、头孢噻肟 氨苄青霉素+氯霉素,24,不同细菌脑膜炎抗生素选择 病原菌 推荐抗生素 疗程流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松 2 3周肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠 34周脑膜炎双球菌 青 、磺胺 710天金葡菌 氧哌嗪青、 氨基糖甙、头孢 4周 噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那 3