原发性肝癌诊疗规范

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)吴孟超 汤钊猷 孙 燕 郑树森,1,主要内容,概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期 外科治疗 局部治疗放射治疗系统治疗肝癌多学科综合治疗模式的建议,2,概述,肝细胞癌（hepatic cell carcinoma,HCC)简称原发性肝癌（primary liver cancer,PLC)或肝癌，是肝脏恶性肿瘤中最常见的类型。“原发性肝癌”在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。,3,肝癌的流行病学,世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区34：1，低发区：12：1。年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。,4,诊断技术和应用,（一） 高危人群的监测筛查常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。,5,（二）临床表现、体征、转移,伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。,6,并发症,上消化道出血肝病性肾病:肝肾综合征，主要表现为显著少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷。肝癌结节破裂出血：癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。继发感染,7,1. AFP：对于AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。 AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%70。 部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9等异常增高。,（三）辅助检查,8,2.影像学检查,B超CT磁共振PET-CT选择性肝动脉造影（DSA）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）,3.肝穿刺活检：肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。,9,病理学诊断标准：金标准。 临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可。主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。,（四）诊断标准,10,我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：,（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,11,HCC诊断中注意事项和说明,对于血清AFP400g/L，B超未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如果AFP升高，但未达到诊断水平，排除上述可能引起AFP增高的情况外，需追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月。 CT和/或MRI DSA检查 肝穿刺活检。肝脏占位，血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径1cm，可以严密观察；达到直径2cm，应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行肝活检。,12,肝癌的分类和分期,（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）（二）肝癌的分期TNM分期：在国际上被认可程度却较低。BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)：BCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用。,13,14,（三）一般健康状态（PS）评分：评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统:0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。,15,（四）肝脏功能的储备,Child-Pugh分级：吲哚氰绿(ICG)清除试验：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值12%。一般认为ICG R1525多可耐受各种肝脏手术；ICG R15在2540仅可耐受肝段或肝局部切除；ICG R1540则是各类手术的禁忌症。标准残肝体积测量：能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。 已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)416ml/m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。,16,17,外科治疗,（一）肝切除术（二）肝移植术,肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。,18,手术前准备,手术前检查：详细询问病史，进行全面系统的体格检查，注意有无高血压、心脏病、糖尿病，以及是否长期应用激素等情况除常规检查血、尿、粪常规化验、出血时间相凝血时间测定、血型、胸部x射线片、心电图等以外，尚需检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；肝功能检查及评估；乙型肝炎标志物检查，DNA定量阳性，口服拉米夫定；除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及血小板计数肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病变大小、数目、位置，尤应注意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。,19,手术前准备,其他肝功能代偿非常规检查：吲哚氰绿试验（ICGR15）：正常时低于10，大于40，应视为较大范围肝切除术(局部肝切除或肝包膜下肿瘤手术除外)的禁忌症。肝体积测量：CT测量、“863”仿真手术软件测量。 肝实质切除率（PHRR）=将要切除的肝容量-肝癌容量/全肝容量-肝癌容量,20,手术前准备,手术前处理原则：1. 患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪饮食以增加营养，最好每天给予2500-3500Kcal热量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉适量补充葡萄糖(10-25葡萄糖注射液500-1000ml）和胰岛素，不仅提供能量，减少体内蛋白质的分解还可增加肝糖原储备同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。,21,手术前准备,2. 对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白达110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血，亦需维持血红蛋白在80g/L以上为安全；3. 术前静脉注射维生素B、C、K，对于凝血时间延长者，术前应加大维生素K的用量；4. 纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；5. 术前积极护肝治疗；,22,手术前准备,6. 术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌；7. 合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8. 术前胃镜提示糜烂性胃炎、胃或十二指肠球部溃疡，应用H2受体拮抗剂，有助于防止术后发生应激性溃疡出血9. 术前根据手术情况，备好术中所需血液；10.术前晚灌肠1次，术晨插好胃管，术中留置尿管和深静脉置管。,23,手术后处理,一、严密观察持续心电监护、吸氧（4-6升/分），维持血氧饱和度在95以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，应及时予以纠正。腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感染等，及时发现，及时处理。,24,手术后处理,二、加强对症支持治疗1. 补充适量水分、热量和营养： 准确记录出入量并加以评估（根据中心静脉压、尿量、引流液、年龄及心肺功能等因素来调整输液量），根据尿量能维持在每天1000ml以上的要求，每天控制液体量在2500-3500m1。术后每天可用葡萄糖200-300g/天，辅助给予维生素B1 100mg（维生素B1是糖代谢必须的，当人体的能量主要来源于糖类时，维生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、辅酶A、维生素C、B6等，有助于肝功能恢复。 术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？,25,手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点：1.肝糖原积累；2.肝脂肪侵润，肝功能受损；3.增加二氧化碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰竭；4.可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。因此在营养液中，适量使用葡萄糖，增加脂肪乳及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基酸），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。支链氨基酸有利作用：1.则加肌肉蛋白质合成；2.为周围组织提供热量；3.减少芳香族氨基酸从肌肉中释放；4.与芳香族氨基酸争夺通过血脑屏障；5.增加肝脏蛋白质合成。,26,肝硬化患者在手术后能量补给欠缺时肌肉的分解代谢提供能源底物，肌内蛋白质分解出来的支链氨基酸(BCAA缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)能为肌肉本身所利用提供能量、但芳香族氨基酸和含硫基氨基酸则需要在肝脏代谢，肝功能障碍的情况下，氨基酸清除率降低，则表现为除支链氨基酸外的全部氨基酸升高，及高氨基酸血症。,27,肝脏手术营养素及其用量,注：1：用蛋白质时，应另外用白蛋白维持血浆渗透度；2：*1gN=6.25g蛋白质=7.5g氨基酸；3：一般每日用10%脂肪乳剂500ml；4：外加每天需要量的多种维生素、电解质、微量元素,28,手术后处理,2.术后应根据情况补充血浆、白蛋白，并输给少量新鲜血，有利于肝胆管细胞恢复；3.维持水电解质及酸碱平衡；4.除上述措施外，加强护肝治疗。,29,手术后处理,三、止血药和抗生素的应用止血药：术后使用静脉或肌肉注射维生素K1及止血药。若肝创面渗血较多，可给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，必要时可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，若渗血一旦停止，则止血药物可相应停用。抗生素：术后应用广谱抗生素，以防感染。对有肝硬化或术中肝脏缺血缺氧时间较长者，应尽量避免使用对肝脏有损害的抗生素。但也要考虑到药物对肾的毒性作用。为防止术后厌氧菌感染，可并用甲硝唑类抗生素。,30,手术后处理,四、其他常规处理术后2-3天禁食持续胃肠减压，并给予充分氧气吸入即可预防肠胀气，又可增加肝细胞的供氧；对肝切除范围较大或合并肝硬化者术后3-5天可每天给子氢化可的松100-200mg或地塞米松10-15mg，既有利于肝的恢复和再生又有利于患者的恢复。对出现黄疸者使用时间可适当延长；术后可适当给以镇痛剂，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物(吗啡、巴比妥类药等)；木后当天即可开始给予