2017年最新最全腹部损伤

1,腹 部 损 伤,陕西中医药大学附属医院 任占良,2,【研究生入学考试考纲要求】 腹部损伤的分类、病因、临床表现、诊治原则，常见内脏损伤的特征和处理。【执业医师考试考纲要求】1概论：临床表现；腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法；腹部闭合性损伤的处理原则、急症手术探查的指征。2常见腹部内脏损伤：脾、肝、胰损伤的临床特点；小肠、结肠、直肠损伤的特点。【共同要求】 腹部损伤的临床表现、诊治原则，常见内脏损伤的特征。,3,1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?,2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?,3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?,4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?,5剖腹探查指征是什么?,重点内容,6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,4,5,5,6,6,每张照片都是一段痛苦的经历！,7,什么叫腹部损伤？ 腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为腹部损伤,8,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%,9,腹部损伤分类,1.按伤型分类：闭合性：腹壁完好 开放性：（1）穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤（90%以上）（2）非穿透伤 无腹膜破损，偶伴有内脏损伤（3）贯通伤：入口+出口（4）盲管伤：入口 有无合并内脏损伤？ 外科医师最关注的问题,10,11,锐器伤钝器伤火器伤医源性损伤,2、按致伤源的性质,12,病 因,开放性：刀刺、枪弹。常见损伤脏器依次为 肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性：坠落、碰撞、挤压等。常见损伤脏器依次为 脾、肾、小肠、肝、肠系膜。胰、十二指肠、膈、直肠位置深损伤机率小。,13,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,14,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,15,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,16,病 理,病理方面引起组织的断裂、坏死、出血、渗漏、和功能障碍。 1、空腔脏器破裂：腹膜炎和继发性感染为主 2、实质性脏器破裂：出血致失血性休克的发生。 3、损伤排序：小肠、脾、肝脏、肾脏、大肠、肠系膜、胃十二指肠和胰脏。,17,临床表现,单纯腹壁损伤实质性脏器（肝、脾、肾、胰等）损伤： 主要表现为内出血，休克，腹膜炎空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）损伤： 主要表现为腹膜炎及胃肠道症状；迅速扩散至全腹部，导致感染，甚至感染性休克。胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。空腔、实质脏器兼有损伤,18,19,诊 断,有无内脏损伤？,什么性质的脏器受到损伤？,是否有多发损伤？,诊断遇到困难怎么办？,20,重点： 受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。,诊 断,21,问题一、有无内脏损伤？,详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。 重视全身情况的观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 全面而重点查体：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。 必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,22, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,23, 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主,24,25,26,问题二、什么脏器受到损伤？,有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）提示肝、脾伤。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。,27,是否有多发性损伤？,腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤合并腹外脏器损伤腹外损伤累及腹内脏器开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。穿透伤应注意出入口可能不在腹部腹壁切线伤不排除伤及内脏出入口及伤道不一定成直线伤口大小与伤情不一定成正比,28,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜探查8、剖腹探查,诊断有困难怎么办？,29,30,31,腹腔穿刺点及腹腔灌洗,32,诊断性腹腔灌洗术 A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。,33,34,不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),35,剖腹探查指征,1.早期有休克征象，并逐渐加重；2.持续、剧烈腹痛，范围扩大；3.有明显腹膜刺激征；4.气腹征（膈下游离气体）5.移动浊音阳性6.呕血、便血、血尿7.直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血8.肠鸣减少,消失或明显腹胀9.全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升10. RBC进行性下降11. BP稳定不稳定下降12.腹穿阳性,36,治 疗,内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,37,防治休克是治疗中重要环节 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.,38,非手术治疗,适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持,39,麻醉的选择；切口的选择；切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血；探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。,手术治疗,40,处理原则,先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。,41,处 理,腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹腔脏器脱出消毒碗覆盖，手术室回纳。高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。防治休克，力争血压90mmHg，否则边抗休克急诊开腹止血。应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。,42,发病情况：在开放性损伤中约为10%，闭合性损伤时20-40%。脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。有病变者更易破裂。病理分型： 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。临床特点：真性破裂占85%，上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）损伤居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不止。,脾破裂,43,脾损伤分级 级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术见裂伤长 5cm，深 1cm 级：裂伤长 5cm，深 1cm，脾门未累及或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损 级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损脾切除后凶险性感染（OPSI）1% 肺炎球菌为主，婴幼儿多见，儿童尽量保脾。,44,脾破裂,45,脾破裂,处理原则： 1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手术方式： 修补、脾A结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童）、探察协助诊断。4 、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾。5 、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。,46,脾破裂,47,脾破裂,48,肝破裂,发病情况：在各种腹部损伤中占15-20%，右肝较左 肝易损伤。病理分型： 同脾脏。临床表现：与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征。与消化道相通，可能有胆道出血所致的便血、呕血。肝V主干损伤有空气栓塞的可能。中央型容易发展成肝脓肿。,49,右肝较左肝多见。与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂严重。肝破裂的病理分类：肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。,肝破裂,50,51,肝破裂,非手术治疗肝破裂的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤胃轻度。未发现其他内脏合并伤。,52,在保守治疗过程中，还必须明确如下两点,1、经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复很快恢复正常，并保持稳定。,2、反复B超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确切或把握不大时，一定要慎用,53,肝破裂的手术治疗,原则：彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流。手术治疗： 肝门血流阻断，尽快查明伤情：30分/次，肝硬化15分/次，分次进行 肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔 肝总A、肝左、肝右A结扎术 肝部分组织切除术 纱布块填塞法 累及肝V主干、下腔V破裂的处理术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,54,胃和十二指肠损伤,胃损伤发病：闭合伤仅在膨胀时偶发，穿透伤时多见，常伴肝脾横膈胰损伤，胃镜检查、吞入锐器亦可致伤。临床表现：全层破裂剧烈腹痛、腹膜刺激征，单纯后壁破裂临床表现不典型，未及全层无明显症状。处理：手术探查须切开胃结肠韧带探查后壁，还应注意大小网膜附着处。边缘整齐直接缝合，有挫伤修整后缝合，损伤广泛部分切除。,55,十二指肠损伤特点：损伤少见(3.7-5%)，常于二、三部(75%以上）损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断，损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊。 危险性：死亡率、并发症发生率相当高。早期死亡主要因严重合并伤尤其是腹部大血管伤，后期死亡十二指肠瘘致感染、出血、衰竭。,56,十二指肠损伤十二指肠损伤诊断线索:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在砥前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,57,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),58,小肠破裂,发病情况：因其占据腹腔大部分空间，故受伤机会较多。病理：多种损伤方式：裂口、横断、密集多处、严重挫伤、系膜受伤临床表现 ：局限性和弥漫性腹膜炎，少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔,59,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,60,结肠破裂,发病情况：较小肠的发病率低病理：破口可位于腹腔内或者腹膜后临床表现：腹膜炎出现较晚，但较严重（结 肠内液体成分少而细菌多）腹膜后感染手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。 A 一期清创，引流；二期缝合：肠造口或肠外置，3-4周后关闭瘘口（腹腔严重污染、复合伤严重、伴严重基础疾病、失血性休克严重、高龄、手术时间延误） B 一期修补，近端减压 C 一期修补(破裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠）。,61,直肠损伤,发病情况：发病率低，腹膜返折上下均可受 到损伤临床表现：腹膜返折以上，同结肠损伤腹膜返折以下，表现为直肠周围感染、肛门排血、排尿，会阴、骶尾、臀部等开放伤有粪便排出，尿中有粪。治疗： 上段破裂：剖腹修补、乙状结肠双筒造口 下段破裂：充分引流、乙状结肠造口,62,胰腺损伤,发病情况 ：占腹腔脏器损伤的