肠造口的分类

肠造口的分类、评估及护理,1,什麽是造口 ？,造口(stoma)在希腊语中指开在腹壁上的 口， 用于排泄粪便或尿液 。造口就是人体空腔脏器在体表外的非自然性开口。利用外科手术方式在腹壁上人为开口。,2,什麽是肠造口 ？,为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分置于腹部表面，以排泄粪便，就是“肠造口”，俗称“人工肛门”。肠造口术是在肠道造一开口，以代替原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。,3,何种病患须接受肠造口手术？,当直肠肛门切除之后，作为排泄粪便之用。使粪便改道，以免流到末端结肠、直肠或肛门病变处。可解除阻塞性结肠、直肠、或肛门的压力。,4,肠造口部位的选择,理想造口位置的特点：不同体位，患者能看清楚造口位于腹部平整皮肤中央，皮肤健康造口位于腹直肌内造口不影响穿戴衣服造口定位的方法：预计造口位置：脐与髂前上棘连线中上1/3交界处,5,造口的种类,一、根据造口的功能分类输入式造口 用于胃及空肠造口，用于因食道梗阻或其他原因不能通过口腔摄入营养物的患者。 这种造口通常为临时性，这里不做详细论述。 排放式造口 肠造口、尿路造口等，用于排泄粪便或尿液。,6,造口的种类,二、按造口的部位分类结肠造口 永久性结肠造口术最常见的指征为结直肠癌，这类造口约占结肠造口术患者总数的60%，这类病人多数年龄较大，手术高峰年龄为56岁。暂时性结肠造口术最常见的指征为实性疾病的并发症，Crohns病，及乙状结肠扭转，此外肛门直肠外伤也可能需要进行结肠造口术。结肠造口患者的粪便较为成形，排便也较为有规律。,7,造口的种类,回肠造口溃疡性结肠炎（占主要）、Crohns病、家族性结肠息肉病为常见需行回肠造口术的指征。Crohns病和实性疾病常需行暂时性回肠造口术。在某些医院，暂时性回肠造口术常被袢式结肠造口术代替以保护远端吻合的肠道。多数手术者的年龄为 20-40岁，造口排出物较稀，且量较多，内含少量酶对皮肤的刺激性较强。,8,造口的种类,尿路造口 尿路造口术的指征主要是肾盂的恶性病变和膀胱癌。最常见的手术方式为回肠代膀胱手术，及膀胱癌患者，膀胱切除后，游离一段回肠，将两侧输尿管联在回肠上，通过回肠在腹壁上做一开口而排尿。,9,造口的种类,三、按造口的用途分类暂时性造口 用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合。可保护肠吻合术后的远端肠管免受机械性损伤，而达到促进其延续性恢复的目的。袢式回肠造口和袢式结肠造口就是暂时性造口。,10,造口的种类,永久性造口 用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出两种永久性造口术是端式回肠造口术和端式结肠造口术。,11,造口的种类,四、根据造口的方式分类端式造口 在腹壁仅一个开口，通常先切除病变的肠段，游离近端肠道，通过切口拉出腹壁，粘膜外翻并与腹壁作分层缝合。通常远端多结扎固定在腹腔内。端式造口大多是永久性造口。结肠端式造口常用来治疗直肠癌或肛门癌及无法恢复的直肠损伤（无法进行远端肠道的切除吻合术），而回肠端式造口主要用于治疗感染性肠炎，家族性息肉病及结直肠癌。,12,造口的种类,袢式造口 手术时，将一段肠道经切口拉到腹壁表面，用支撑棒或支撑架支持防止缩回腹腔，支架通常放置5-7天，纵向切开腹壁，粘腹外翻形成两个开口，分层缝合，近端为功能袢，远端为非功能袢。最常见的袢式造口是横结肠造口。缓解由于原发或继发肿瘤，或放射治疗所致肠腔狭窄引起的急性肠梗阻；保护远端吻合口；远端肠管有放射性肠炎、穿孔或肠瘘时肠内容物的转流；促进肠疾病的愈合。,13,各种肠造口术式,常用的肠造口适应症手术步骤术后注意事项,14,空肠造瘘术,适应证：1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。3.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。,15,探查十二指肠悬韧带，距起始部1525cm处选定造瘘部位,16,放置造瘘导管,17,埋藏导管，埋藏长度5cm,18,固定肠管和胶管,19,空肠造瘘术,术后注意事项 ：1术后继续胃肠减压。 2术后610小时，即可自导管滴入糖水、牛奶、维生素等饮食，开始每小时5060ml，以后逐渐增加。 3不需继续造瘘时，可将造瘘管拔除，但必须在术后10日以上，造瘘口周围已有瘢痕粘连后。,20,回肠单口式造瘘术,适应证 ：1家族性结肠息肉病 需行全结肠切除。2慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。3作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。4重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。,21,在距回盲瓣约15cm处，切断回肠末端,22,包扎近端 ，远端回肠封闭 或切除,23,作右下腹小切口，一般以右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜切口大小应能容纳二指而不紧,24,引出回肠近端,25,将回肠系膜与腹膜缝合,26,将引出的肠壁粘膜外翻，套住回肠外壁，将外翻的粘膜边缘与切口皮肤缝合固定,27,缝合腹壁切口,28,回肠单口式造瘘术,术后注意事项 ：1观察造口有无缺血、水肿。 2回肠单口式造瘘造口排出物较稀，且量较多，内含少量酶对皮肤的刺激性较强，造瘘口周围皮肤应用氧化锌软膏保护，术后2周起每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄 。,29,回肠双口式造瘘术,适应证 ：1绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者。2结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。,30,外置病变肠袢,31,将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定,32,切除坏死肠袢,33,为使部位肠腔内容物能继续进入远段肠管，可于45日后在造瘘口肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后，近、远段肠管互相联通,34,回肠双口式造瘘术,术后注意事项 ：1术后用弧形玻璃管或胶皮导管连接远、近端肠管，减少肠液外漏，以预防严重的水与电解质平衡失调 。2待病人一般情况好转后，及早手术，闭合造瘘口。,35,横结肠造瘘术,适应证 ：1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。2.左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。,36,显露横结肠 ，选定造瘘肠段，分离大网膜,37,玻璃棒固定外置肠管以防肠管缩回腹腔 ，也可不放玻璃棒，而将外置段肠系膜靠近肠壁处切开3cm，并通过切孔将腹壁切口两侧腹膜及腹壁其他各层缝合,38,将肠壁与腹膜缝合固定,39,缝合腹壁后置导管减压，也可不放减压导管，而将外置段肠管切开，将肠壁外翻与皮肤缝合,40,横结肠造瘘术,术后注意事项：1.术后3日，沿结肠带切开肠壁。2.术后10日左右拔去玻璃棒。3.若局部愈合良好，原发病灶解除一个半月后，可根据需要，将瘘口关闭。,41,乙状结肠造瘘术,适应证 ：1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。,42,取乙状结肠移动度较大的部位，分离系膜,43,切断乙状结肠，包扎近端，缝合或切除远端,44,经右下腹小切口引出近端的乙状结肠 ，用手指探查切口与肠壁间隙，以能容一手指为合适。将引出的肠壁外翻与切口皮肤缝合固定,45,乙状结肠造瘘术,术后注意事项：1观察造口有无缺血、水肿。2局部皮肤保护清洁，避免外翻的肠粘膜与衣物磨擦。3 2周后，每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。,46,造口的评估与观察,造口的活力 一般是根据造口的颜色和外形来判断 颜色：正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润 苍白：贫血 暗红或淡紫色：缺血 外形：水肿是术后正常现象，一般6至9周逐渐消褪,47,造口的评估与观察,造口的高度 理想高度为12cm 记录为平坦、回缩、突出或脱垂造口的形状 圆形、椭圆形或不规则形 造口的位置记录可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。,48,造口的评估与观察,造口的排气情况-有气体排出 肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要指征。造口功能恢复泌尿造口-术后即有尿液 回肠造口-术后48-72小时开始排泄，最初流出物为粘稠、绿色，排出量每天500-1800ml，注意水电解质情况。横结肠造口-术后3-4天开始排泄，排泄物从糊状到柔软。乙状结肠造口-术后5天开始排泄，大便通常是柔软成形。,49,造口的评估与观察,皮肤粘膜缝线的评估皮肤粘膜分离感染皮肤对缝线材料的敏感造口缝线拆线时间为术后7至10天,50,常见的造口并发症,各种造口都有可能发生不同的类型的并发症。结肠造口的并发症多与造口本身有关。回肠造口及尿路造口的并发症多为造口周围皮肤问题。,51,常见的造口并发症,造口并发症 造口水肿造口出血 造口缺血、坏死皮肤粘膜分离造口回缩造口脱出造口旁疝,造口周围皮肤并发症 过敏性皮炎刺激性皮炎,52