第十章围手术期处理新

第九章 围手术期处理,黄石市中心医院泌尿外科 陈小刚,1,目的与要求,目的与要求 1.掌握手术前准备、评估，术后观察护理，熟悉术后监护 2.掌握术后常见并发症的预防和治疗重难点 重点：术前准备的内容，术后并发症的原因及处置 难点：掌握不同种类手术术前准备分类和常见的术后并发症防治,2,概述,（1）围手术期定义 从决定接受手术治疗开始，到与本次手术有关的治疗结束为止的一段时间（2）组成 手术前期、手术中期、手术后期（3）目的和意义手术前期：提高机体对手术和麻醉的耐受能力手术中期：仔细操作、减少损伤手术后期：提高机体的抗感染能力和修复能力， 防止并发症，以利顺利康复,严于术前，慎于术中，善于术后,3,概述,(4)手术类型（手术时机分类） 择期手术 限期手术 急症手术(5)手术耐受力 评估标准：营养、体液平衡、重要器官功能、心理、内分泌、血液、免疫系统等 耐受力良好 耐受力不良,4,手术前准备,5,一、心理准备心理活动特点：恐惧、紧张、焦虑心理准备的方法：解释、安慰心理准备的要点 对入院病人要热情 进行术前教育 术前与家属谈话 术中对全麻病人应注意安慰体贴 手术后及时巡视和检查病人,一般准备,6,二、生理准备 （指维护生理状态的准备，使病人能在较好的状态安全的渡过手术） 1.适应性锻炼：有效咳嗽、咯痰、深呼吸的训练；床上排大小便的训练；戒烟2周 2.输血、补液：备血，纠正水、电解质及酸碱失衡，贫血及低蛋白血症等,7,3.预防感染严格无菌原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术感染的重要环节。预防性应用抗生素：感染病灶或切口接近感染区域的手术；胃肠手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创时间较长以及难以彻底清创；癌肿手术；大血管手术；植入人工制品的手术；器官移植手术。术前0.5-2小时或麻醉开始是首次给药，手术时间大于3小时，或失血大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。,8,4.胃肠道准备 （1）麻醉要求 术前禁食8-12小时，禁饮4小时。 （2）胃肠道准备 控制饮食 术前1-2天流质饮食，结肠或直肠手术术前2-3天流质饮食，幽门梗阻的病人，术前洗胃 清洁肠道 一般病人术前一日肥皂水灌肠，直肠或结肠手术前一日及当天清洁灌肠或结肠灌洗 药物治疗：直肠或结肠手术术前肠道抗菌药5.其他准备 留置胃管或导尿管 术前晚的处理(镇静睡眠) 术日清晨的检查(体温、血压),9,特殊准备（手术耐受力不良),1、贫血和营养不良血浆白蛋白低于30g/L或转铁蛋白小于0.15g/L，需术前肠外或内营养支持。2、脑血管病多因低血压或心房纤颤的心源性栓塞。危险因素有老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期有脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。3、心血管高血压患者血压小于160/100mmHg，对于有高血压患者，进入手术室血压骤然升高，和麻醉师共同处置，根据病情和手术性质决定实施或择期手术。伴心脏病患者，进行Goldman指数评分。,10,11,4、肺功能障碍肺功能评估 胸部X线检查红细胞增多PaO2小于60mmHg和PaCO2大于45mmHgFEV1小于50%处理：停止吸烟，呼吸锻炼，急性呼吸道感染推迟治愈后1-2周，支气管扩张药物应用等。5、肾脏疾病实验室检查（血肾功能、电解质等），透析（计划手术24小时内进行），慎用氨基糖甙类抗生素、非甾体抗炎药、麻醉剂及时纠正肾前因素,12,6、糖尿病术前评估糖尿病慢性并发症和血糖控制仅饮食控制病情，术前无需特殊准备口服降糖药患者，继续服用手术的前一天，如口服长效降糖药如氯磺丙脲，应术前2-3天停用。禁食患者应用葡萄糖加胰岛素维持血糖5.6-11.2mmol/L平时用胰岛素，术前应用葡萄糖加胰岛素，手术清晨停胰岛素伴酮症酸中毒患者，需急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡等。,13,7、凝血功能障碍仔细询问病史及体格检查尤为重要。术前停用阿司匹林7天，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷。血小板小于50109/L,建议输血小板，大手术或涉及血管部位，血小板大于75109/L，神经系统手术，血小板不小于100109/L。脾肿大或免疫引起血小板破坏，不建议常规预防性输血小板。紧急情况，药物引起血小板减少，可输入血小板。,14,8、下肢静脉血栓形成的预防健康宣教物理治疗药物治疗,15,急症手术术前准备,1、重点询问病史与必要的体格、辅助检查2、作必需的紧急处理与最基本的准备3、已具备手术探查适应证无需再做辅助检查,16,手术后处理,17,一、常规处理,术后医嘱 包括诊断，实施的手术，检查方法和治疗措施等。监测 常规监测：体温、脉搏、血压、呼吸、尿量，24小时出入量 特殊监测：中心静脉监测、肺动脉压、动脉血氧饱和度静脉输液引流管,18,常用导管导尿管胃肠减压管腹腔引流管引流管处理原则 妥善固定、通畅引流、观察记录、适时拔管,19,二、卧位,按麻醉要求（1）全麻未醒：去枕平卧，头偏向一侧（2）腰麻：去枕平卧或头低卧位12小时（3）硬膜外麻：平卧位46小时按手术部位要求（1）颅脑手术：15-300头高脚低斜坡位（2）颈、胸部术后可取高半坐位（3）腹部术后取低半坐位或斜坡卧位（4）脊椎或臀部手术区俯卧位或仰卧位（5）休克病人：下肢抬高15-200，头部和躯干抬高20-300（6）肥胖病人：取侧卧位,20,三、各种不适,疼痛 术后疼痛可以引起呼吸、循环、胃肠道、骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。常用药物：吗啡、哌替啶、芬太尼等药物剂量小，间隔时间逐渐延长、尽早停用。呃逆 多为神经中枢或膈肌直接受刺激。处理：压迫眶上缘，二氧化碳吸入，抽吸胃内积气、液，镇静或解痉等。 明确膈下积液，则及时处理。,21,四、胃肠道,麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠72小时。胃和空肠手术后，恢复需2-3天。食道、胃、和小肠手术后，显著肠梗阻、神志欠清楚，以及急性胃扩张的病人应插鼻胃管，间断负压，冲洗通畅，留置2-3天直至正常胃肠蠕动恢复。胃或肠造口导管应进行体位引流或间断负压引流。空肠造口可在术后第2天滴入营养，约3周拔除。,22,五、活动,如果镇痛效果良好，原则上应早期床上活动，短期内下床活动。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱、特殊固定、制动要求的手术病人不宜早期活动。,23,六、缝线拆除,拆线部位和时间（切口部位、年龄、营养状况等决定）,24,外科手术切口类型 1.清洁伤口（类） 2.可能污染伤口（类） 3.感染伤口（类）切口愈合分级 1.甲级愈合 2.乙级愈合 3.丙级愈合切口愈合记录 、/甲、乙、丙,1.手术切口分类、愈合分级及记录,25,七、术后常见并发症及处理,1、术后出血：原因：术中止血不完善，凝血功能障碍等临床表现：24小时内出现休克应考虑内出血的可能。鉴别诊断：肺栓塞，心律失常，气胸，心肌梗塞和严重过敏反应等。处理：迅速再次手术止血。,26,2、术后发热、低体温*术后发热：是术后最常见的症状。非感染性：发热出现时间较感染性发热早。原因：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒等。感染性：术后第一24小时出现高热，排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入肺炎，或原已存在感染。原因：伤口感染，肺炎，肺膨胀不全，尿路感染，静脉炎等。高危因素：体弱，高龄，糖尿病，营养不良，吸烟，肥胖，使用免疫抑制药物，已存在感染等。*术后低体温：原因：麻醉，手术，输注冷的液体，库存血等。处理：术中监测体温，术中，术后保暖，加温等。,27,3、呼吸系统并发症 术后死亡原因第二位肺膨胀不全：多见于老年，肥胖，吸烟，呼吸道疾患病人。最常见于术后48小时内。防治：叩击胸背，深呼吸，咳嗽，化痰，吸引分泌物等。术后肺炎：多见肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物等。术后死亡病人50%与肺炎有关，50%有革兰氏阴性杆菌引起。肺栓塞：是内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现：突发性呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥：不明原因的急性右心衰竭或休克，血氧饱和度下降，肺动脉瓣区收缩期杂音，P2亢进等。处理：一般处理，呼吸支持，循环支持，溶栓、抗凝等。,28,4、术后感染腹腔脓肿和腹膜炎临床表现：发热，腹痛，腹部触痛，白细胞升高。处理：开腹引流，穿刺引流，抗生素治疗。真菌感染 一般为假丝酵母菌所致。多发生长期应用广谱抗生素的病人。若发生持续发热，又未发现确凿的病原菌，应考虑真菌感染的可能。治疗：两性霉素B氟康唑等。,29,5、切口并发症血肿、积血、凝血块 是最常见并发症，止血技术缺陷表现：切口不适感，肿胀，边缘隆起，变色，渗血等。处理：清除血块，彻底止血，再次缝合。血清肿：伤口液体积聚，非血或脓液，与手术切断较多淋巴管有关。处理：抽吸，加压包扎或手术伤口裂开主要原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压突然增高等防治：缝线距伤口缘2-3cm，针距1cm，无死腔，引流物不经过切口。减张缝合，腹壁松弛缝合，平卧咳嗽，腹部加压包扎。切口感染 伤口红肿热痛，分泌物或发热、白细胞增高。处理：清创、引流、抗生素应用等。,30,6、泌尿系并发症尿潴留原因：老年人、盆腔手术、会阴部手术、腰麻术后、术后疼痛、不习惯床上排尿等表现：术后6-8小时排尿不下或