（盛）跟骨骨折的手术技巧探讨

跟骨骨折的手术技巧探讨,苏州大学附属常熟医院常熟市第一人民医院    骨科,约占跗骨骨折的60%  跟骨骨折多为高能量损伤：车祸和高处坠落伤，轴向暴力使距骨撞击跟骨。  致残率高,一、外科解剖,1、四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、骰骨关节面。          1）、前、中、后关节面与距骨形成距下关节。          2）、骰骨关节面与骰状骨形成跟骰关节2、两侧壁：跟骨外侧壁菲薄，相对平坦，适合放置内固定。内侧面骨质较厚，相对不平整，与屈趾肌腿和神经血管相邻。3、 载距突：跟骨内侧骨密质，在中关节面的下方，承受应力最大。因为距骨和载距突之间有坚强的韧带，在跟骨骨折时位置相对固定，可作为复位参照点。4、跟骨结节：跟腱的止点，跟骨骨折后，跟骨结节往往上移和内翻。,跟骰关节面,前关节面,后关节面,中关节面,载距突,跟骨结节,注：图片来自AO骨折治疗原则,5、跟骨外侧面的血液供应：来源于外侧跟动脉、外侧后足动脉和外侧跗骨动脉。        注意：外侧“L”型手术切口拐角处皮瓣的血供大部分来自外侧根动脉。皮瓣血供脆弱，处理不慎易导致皮瓣坏死。,二、影像学检查,（一）、X线检查：常用3个位置的摄片,1、在侧位片:有2个非常重要的影像学标记    Bhlers角 (跟骨结节关节角) ： 正常为2540，由跟骨跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角。角度变小，提示跟骨结节上移，高度丧失。    Gissanes角(跟骨交叉角)：正常为13510，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角。角度变小，提示关节面塌陷压缩。,2、轴位片（Harris位片）:     常规位摄片，主要用于评价跟骨内外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置3、Broden位：术中透视使用   踝关节中立位时，下肢内旋40，X线头侧倾斜1040。仅用于评估术中关节面骨折复位情况,1、CT冠状位像: 最常用，可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估。为Sanders分型的依据。,（二）、CT扫描最为准确的跟骨骨折诊断技术：,（注：CT冠状位平扫至关重要，为跟骨分型的依据。注意我们医院CT室不做冠状位的平扫，这需要和CT室医生沟通。）,图片摘自AO骨折治疗原则,2、CT轴位像：有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断3、CT矢状位像：可对载距突和距下关节进行评估,三、跟骨骨折分型,按照是否累及关节分型：,一、不波及跟距关节的跟骨骨折          1、跟骨结节纵行骨折          2、跟骨结节水平（鸟嘴样）骨折          3、跟骨载距突骨折          4、跟骨前端骨折          5、接近跟距关节（但未累及关节）的骨折      此类骨折的诊断和治疗方法已形成共识，今不作为讲述的重点。二、波及跟距关节的跟骨骨折         此类骨折多见，为治疗的难点，重点讲述,1、Essex-Lopresti分型：最早出现的分型系统，以跟骨侧位和轴位X线为依据。目前很少应用。2、Sanders分型系统：主要根据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，为目前最常用的分型系统。,累及跟距关节的骨折分型：,1、Essex-Lopresti分型,1952年，Essex-Lopresti根据是否累及距下关节，把跟骨骨折分为舌形和关节塌陷两型骨折，并根据移位程度各分成三度，可评估跟骨骨折的大体移位情况，简单方便，但不能确切判断关节面损伤情况,2、Sanders分型系统,Sanders分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。,Sanders分型：II型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为IIa、IIb、IIc骨折。   III型：三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C又为IIIab、IIIbc、IIIac骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。 IV型：四部分关节骨折，高度粉碎，常不止4个骨折块。,注：图片摘自实用骨科学第三版,四、跟骨骨折治疗,一）、跟骨骨折不正确治疗的后遗症：,1、距下关节疼痛：距下关节不平整导致创伤性关节炎。2、足弓消失，负重力线被破坏：跟骨塌陷，导致足弓塌陷消失，负重力线被破坏，导致负重疼痛。3、腓骨长肌腱腱鞘炎：骨折导致跟骨增宽，高度变小，可使腓骨下移，压迫腓骨肌腱，导致疼痛。4、形成痛性骨痂：骨折畸形愈合，跟骨下方可形成痛性骨痂，压迫脂肪垫，甚至行走时直接压迫皮肤。5、跟骰关节炎：创伤可致距舟和跟骰关节半脱位。6、足跖屈无力：跟骨结节跟腱止点上移，导致足跖屈无力。               （以上摘自实用骨科学第三版）,不正确的治疗，可导致患者永久的残疾！所以，跟骨骨折需要积极正确的治疗！,二）、跟骨骨折治疗回顾：,1、在1908年，Cotton、Wilso、Mclaughlin等认为跟骨骨折手术是禁忌，比喻试图手术固定跟骨骨折为将蛋糕钉在墙壁上。2、Palmmer在1948年第一次报道了跟骨骨折手术治疗的病例。3、在1960-1970年间，大部分医生继续主张非手术治疗。4、1990年后，由于外科学的发展和新型内固定技术的出现，使ORIF治疗跟骨骨折成为可能，并获得了越来越满意的疗效。目前，对移位的关节内跟骨骨折的ORIF治疗现已成为了主流。,三）、总体治疗原则：,1、恢复跟骨的整体几何外形，特别是长度、宽度、高度。2、恢复距下关节面和跟骰关节面的平整。3、恢复Bhlers角和Gissanes角，以及后足的负重力线。,四）、治疗方法：,跟骨关节内骨折治疗方法分为三类：  1、非手术方法  2、切复内固定手术方法  3、早期距下关节融合,1）、非手术方法：,包括手法复位和跟骨撬拨术注意：非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生，跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然短缩或者增宽、距骨在踝关节中仍然处于畸形的背屈状态，跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌腱卡压征等。所以：只适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折，或者严重的开放性骨折无法行手术固定，或者少许简单的关节内骨折。,2）、早期的距下关节融合术：,融合指证：1、距下关节面严重破坏的sanders 4型骨折。2、难以通过手术恢复距下关节面的平整。3、术中发现距下关节面软骨严重的损伤4、陈旧性跟骨骨折为相对指证。   注：虽为陈旧性跟骨骨折，如患者年龄较轻，条件允许，仍主张行ORIF或者关节内截骨复位关节面，融合手术慎用。,3）、跟骨骨折的ORIF指证：,俞光荣列举了10条：1、跟骨的长度：短缩大于1cm2、跟骨的宽度：增加大于1cm3、跟骨的高度降低，跟距高、骰骨致底线高、舟骨至底线高和跟骨高降低大于2cm4、跟骨的Bohlers角：缩小>15，消失或反角。5、跟骨的Gissans角：缩小>90。6、距下关节面不平整大于2mm7、跟骰关节面不平整大于2mm8、伴有跟骨周围的脱位9、跟骨向外膨胀明显，影响了外踝下腓骨长短肌腱的活动通道10、跟骨轴线有明显的内外翻：大部分发生的是内翻，成角>15,五、跟骨骨折手术技巧,1、手术体位,1、双侧跟骨采用平卧位和侧卧位均可，根据个人喜好。2、如果是单侧跟骨骨折，推荐采用患侧肢体在上的侧位位，C臂机成45角放置于手术台一侧，术中便于透视跟骨的侧位片和轴位片。,注：图片摘自AO骨折治疗原则,2、手术切口,L型外侧入路：切口垂直部分起于腓骨远端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧，止于第5跖骨基底部。两部在足跟部相连，形成一个略程弧形的直角,腓骨长肌肌腱,骰状骨,外踝,3、显露,从跟骨外侧部骨膜下剥离全层皮肤（建议用皮刀，不用电刀）。皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱、跟腓韧带。切口远端注意保护腓肠神经和腓骨长肌肌腱。,腓肠神经,距下关节面,腓骨长肌肌腱,4、皮瓣牵开,采用2.5mm克氏针钻入距骨、外踝、骰状骨上以牵开皮瓣。注意：宁愿切口大一点，也不要使皮瓣牵开的张力过大。切口的远端和近段一般很少有皮瓣坏死，所以切口大一点问题不大；但如皮瓣切开张力过大，可导致皮瓣的缺血，增加坏死几率。,5、显露关节内骨折,距下关节骨折块往往被嵌在跟骨体部的松质骨内，需要将跟骨的外侧骨皮质掀开，才能显露嵌在松质骨内关节面。这点非常重要。,6、AO推荐的骨折复位的步骤,a、由于强大的三角韧带，载距突骨折块（SF）往往不会有移位，可作为骨折复位的参照点。b、掀开跟骨外侧壁之后（LWF），钻入斯氏针，外翻并且下拉跟骨结节，以纠正跟骨结节的内翻畸形和恢复跟骨结节的高度。d、再撬起压缩的距骨下方关节骨折块（LAF）。e、注意：复位顺序为跟骨前突跟骨结节距下关节面跟骨外侧壁。如复位顺序颠倒，往往导致骨折复位不理想。,注：图片来自AO骨折治疗原则,复位跟骨结节的方法：我们也常用一把大复位钳，夹持住跟腱的止点，向后和下牵拉跟骨结节块，以复位跟骨的高度和长度。,在恢复跟骨结节的解剖位置后，再撬起塌陷的距下关节面，复位理想后，用克氏针一枚将骨折块临时固定在距骨上,7、放置钢板：,关节面复位理想后，在盖上外侧皮质骨，用榔头敲平整，以方便放置钢板，同时可恢复跟骨宽度。,8、通畅的引流,1、注意：通畅的引流至关重要。如皮瓣下方出现积血，很有可能导致皮瓣的坏死。2、需要有效的负压引流，而非不通畅的皮片引流。,个人感觉，非常重要！,9、皮肤缝合方法: Donati缝合法,1、手术切口应逐层关闭，建议深部组织从四周向中心进行间断缝合。2、应注意确保缝合后深部组织都能完全靠拢。3、皮肤需要无张力情况下缝合，建议采用Donati法缝合（图C）文献报道，对皮缘血供破坏最小的缝合方法移位为 C(donati 缝合法)，其次为B（垂直褥式缝合法），最大为A（普通缝合法）。4、近段时间，我们采用皮钉缝合法，也取得了优良的疗效。,注：图片摘自AO骨折治疗原则,典型病例 1,患者，宁亚格，1017床，a00028282，21岁，车祸外伤。,距下关节面塌陷，Bohlers叫和Gissans角明显异常,关节面复位理想，Bohlers叫和Gissans角明显恢复，跟骨宽度和高度也恢复理想,病例 2,赵利刚，男，36岁，a00029634.  10+5床。,关节面复位理想，Bohlers叫和Gissans角明显恢复，跟骨宽度和高度也恢复理想,病例   3,跟骨骨折，男，33岁，6526床，b00006717，,注：图片摄自电脑频幕，所以不是很清晰，望谅解。,病例 4,患者，男，27岁，孙志刚,病例   5,患者，孙美香，女，24岁,总     结,本人目前开展跟骨手