PCI缺血和出血不良事件管理

PCI缺血和出血不良事件管理,抗血小板药物需有效平衡出血与缺血,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,争取实现临床净获益 (显著疗效+低出血风险),缺血性不良事件,支架内血栓,持续存在的支架血栓形成风险困扰PCI治疗,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B.,24小时发生率:0.6%,数天数周发生率:6.4%,12个月发生率:615%,>1年发生率:20%,支架内血栓形成,ACS糖尿病、肾衰竭左心室功能不全过早停用DAPT药物低反应高龄,支架扩张不充分支架贴壁不良高血栓负荷使用多个支架正性重构残余夹层,病变/支架长度分叉病变支架内再狭窄慢性完全闭塞搭桥干预,血管壁对药物涂层或聚合物过敏血管内皮化延迟支架设计,支架内血栓ST的形成受多种因素综合影响,Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6.,过早停用DAPT后再发血栓事件与多种因素相关,Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364.,对于过早停药后再发血栓事件,现有多种假说,其中破裂斑块/置入支架处的内皮修复不完全被认为是重要因素.,2014 ESC心肌血运重建指南推荐,NSTE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月,择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双联抗血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者,可以给予双联抗血小板治疗6 个月以上,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016推荐,术后阿司匹林100 mg/d维持.接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月( IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组. 中华心血管杂志,2016,44(05):382-400,氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低PCI患者30天缺血风险,Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.,30天终点事件#相对风险降低比例(%),PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658),P=0.03*,P=0.008*,*氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,30%,46%,PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863),PCI术后氯吡格雷 75mg/日维持治疗12个月,显著降低缺血风险达27%,1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ,  et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.,氯吡格雷+ASA组89(8.5%),VS.,安慰剂+ASA组122(11.5%),终点事件发生率,PCI术后在标准治疗基础上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月(n=1053)较氯吡格雷75mg/日维持治疗1个月(n=1063)相对风险降低,CREDO研究为一项随机、双盲、安慰剂对照研究,共纳入2116例行PCI的患者.,12个月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02),如何减少支架内血栓发生？,出血性不良事件,穿刺部位,消化道出血,颅内出血,ACS抗血小板治疗过程中,出血风险不容忽视,David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.,各研究定义的出血发生率(%),ACS患者接受抗栓治疗,非CABG相关出血发生率约为1%10%,数据节选自综述,为各研究中ACS患者接受活性药物(抗栓)治疗组非CABG相关大出血发生率,2011欧洲血栓工作组:出血已成为ACS重要预后指标,需持续关注,缺血和出血并发症均可致命,长期死亡率是二者的"复合"结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,一、穿刺部位出血,穿刺部位出血的风险特点,为PCI患者最常见出血类型,39.6%的PCI出血并发症发生于穿刺部位,致死风险相对较低,穿刺部位出血者1年死亡RR值为2.33,不足非穿刺部位相应值(5.4)的一半,穿刺部位出血原因分析及相关预防,原因分析,预防措施,RIVAL:STEMI患者经桡动脉PCI获益更多,RIVAL:Major benefits with radial PCI in STEMI vs  NSTEMI.Heartwire,2012/10/26.,死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件,事件发生率,死亡/心梗/卒中,(%),全因死亡率,STEMI患者经桡与经股入径PCI结果比较,国内常用的股动脉封堵器,Boomerang封堵器,缝合式封堵器(Perclose封堵器),血管外闭合系统(Starclose封堵器),胶栓式封堵器(Angioseal封堵器),徒手压迫与封堵器止血对比结果,FENG Xiao-di,JIN Xian,et al. Efficiency  comparison of 3 kinds of arteriaI puncture closing devicesJ. Intervent Radiol 2007,V0116,No6,4种止血方法的失败率和出血并发症情况n(%),实际制动时间,二、颅内出血,ACS患者发生颅内出血的风险特点,发生率低,但致死性高,发生率约0.1%,其中64%患者死亡,以ACS后1个月内最为常见,50%的颅内出血发生于ACS后1个月内,OPUS-TIMI 16研究:溶栓、高血压、高龄、既往冠心病、既往脑血管病均显著增加ACS患者颅内出血风险,ACS合并颅内出血危险因素分析,Smith EE, et al. Am Heart J. 2006 ;151(2):338-44.,研究分析了OPUS-TIMI 16研究中10288例ACS患者的脑卒中结局,旨在评估ACS患者长期缺血性和出血性脑血管事件风险.10个月随访期间,共150例患者发生卒中,其中14例为出血性卒中(颅内出血),颅内出血HR,既往脑血管病史是最强预测因子,关于颅内出血的预防,目前尚无权威机构给出相关预防建议,可以考虑的预防措施:,选用低颅内出血风险的抗血小板药物,积极控制血压等危险因素,其他基于临床经验的预防措施,最受关注的ACS出血并发症:消化道出血,发生率高,预后差,穿刺部位出血,消化道出血,颅内出血,ACS患者发生消化道出血的风险特点,ACS最常见大出血部位,致患者结局恶化,出血位点可遍及消化道各段,以ACS后最初数月最为多见,每3例ACS大出血就有1例发生于消化道,GRACE研究:24045例未经选择的ACS患者中,933例(3.9%)发生大出血,其中消化道出血(GIB)最为常见,占所有大出血的31.5%,Moscucci M,et al. Eur Heart J. 2003 ;24(20):1815-23.,31.5%,消化道,其他部位*,其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)、泌尿生殖道出血(4.8%),不同部位出血占所有大出血比例,消化道出血显著增加早、远期不良结局,Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.,消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子,消化道出血风险的评估与预防,评估和筛查消化道出血危险人群,消化道出血危险人群筛查流程及相应抗血小板治疗策略,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,合理应用抗血小板治疗,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版). 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70.,ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者,建议尽量避免完全停用抗血小板药物,患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时,如果发生出血,应考虑减少药物种类和剂量.,当严重消化道出血威胁生命时,可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物,停药35 d后,如出血情况稳定,可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危风险的患者,ASA相比其他抗血小板药物,对消化道损伤更明确,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版). 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70.,对已存在溃疡的患者,其他:,对既往无溃疡的患者,阿司匹林(ASA),如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛,上消化道出血相关重要危险因素分析,PPI可降低上消化道出血风险,Am J Gastroenterol 2007;102:24112416,病例对照研究 n=5,673采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析,对ACS抗栓相关出血问题的整体应对策略,积极开展危险分层,识别出血高危患者,优化抗栓治疗策略,积极规避出血风险,出血后及时、合理调整抗栓治疗,缺血风险,PCI时代,抗血小板决策需考量风险的两面性,应对缺血:规范治疗与优化抗血小板策略探索,出血风险,平衡出血:出血风险评估与抗血小板策略调整,抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,对于心脑血管事件高危患者,如ACS、近期行PCI者,建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险,缺血,出血,对于联合使用多种抗栓药物者,如发生严重出血,应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时,可能需暂时停药对小出血者,可在监测下继续服用抗栓药物,积极出血与缺血评估,帮助实现个体化选药,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(1