PVP术后效果欠佳原因分析

2例PVP术后疗效欠佳原因分析,湖南省双峰县人民医院脊柱外科王坚,1,我院PVP概况,我院从2011年5月到2015年底共实施PVP术380 余例，2016年1月到6月底共实施PVP术60余例。绝大部分患者术后效果优良，第一天VAS评分由术前的8到10分下降到术后的1到3分，甚至0分。极少数患者术后3天VAS评分5到6分，近期效果欠佳。由于经济、交通等因素，绝大部分患者能够获得电话随访，但随访中获得完整的影像资料的困难极大。,2,病  例  1,3,病史资料,黄XX，男，86岁，无明显诱因出现腰痛6周于2016年2月入院。改变体位时加重，不能站立和行走，腰痛为胸腰段和下腰痛，呈胀痛和阵发性触电样放射痛，放射至下腹部和腰骶部，在个体诊所诊治4周无效入住外院，行检查后诊断腰1椎压缩性骨折，治疗2周无效转入我院。长期抽烟，每天20到30根，戒烟1年。既往有慢性支气管炎并阻塞性肺气肿、肺心病、高血压病史，心功能3级，轻微活动后呼吸困难。专科体征：腰1棘突压痛叩击痛，椎旁压痛叩击痛，椎旁肌紧张。,4,2016年1月份无明显诱因L1骨折,门诊立位X片：椎体高度丢失严重,5,2016年1月份无明显诱因L1骨折,裂隙样骨折，积液,卧位后椎体高度部分恢复,6,术中所见,术中穿刺成功后发现病椎流出淡红色液体，量不多，探针探查前壁可及，椎体内软组织样感觉。行PVP，注射4.5ml时发现前方渗漏，椎体高度基本恢复，停止注射。,7,8,术后效果,术后第一天：患者疼痛明显缓解，VAS 4分，能够自己翻身，但下床活动困难，下床时VAS 6分，主要是胸腰段胀痛。继续卧床、对症、抗骨质疏松治疗10天后胸腰段胀痛减轻，VAS 3分，出院。,9,随访情况,出院后6月中旬（术后4个月）出现肺部感染入住兄弟医院治疗，到6月23日无明显诱因再次出现腰痛加重，与2月份疼痛性质相似。复查MRI显示腰1椎再次骨折，局部积液。,10,6月份再次出现疼痛，MRI片,2016年6月，无明显诱因再次腰痛，复查MRI显示同一椎体再次骨折。椎体前缘高度再次增加，提示骨水泥与上终板没有紧密结合，再次分离，积液。,11,讨论,第一次骨折，椎体残存高度少，裂隙上下残存椎体骨质硬化，导致骨水泥弥散障碍，虽然早期由于椎体骨质与骨水泥粘连，稳定性暂时恢复，疼痛缓解，但一段时间后再次出现骨水泥松动，导致症状复发。,12,讨论,椎体裂隙样骨折    是指骨质疏松性椎体压缩性骨折发生后椎体内骨质发生缺血坏死、骨折不愈合、假关节形成的一种椎体结构改变，其是导致椎体内真空现象的一种原因，往往见于骨质疏松性骨折后期。,13,讨论,其临床主要表现为顽固性胸背部疼痛，非手术治疗效果差。  椎体内裂隙样骨折的影像学表现为：X线片显示椎体内线样或囊腔样透光区，CT扫描示椎体内低密度影，其边缘为硬化的高密度骨质，MRI表现为局限的狭长高信号（液体），有时也呈低信号（气体），取决于内容物性质。,-龚遂良, 陈宝, 范顺武, 等. 椎体内裂隙样变对经皮椎体后凸成形术疗效的影响J. 中华骨科杂志, 2014, 34(1): 6-12,14,讨论,骨缺血坏死、生物力学因素（如活动度增大）以及骨质疏松导致骨质缺损难以修复等是导致椎体内裂隙样变发生的主要原因。,15,讨论,骨水泥在骨折线区域内是否弥散以及弥散程度是影响治疗效果的因素之一。骨水泥未能较好分布在骨折线的患者其术后近期效果较差，并且在中期随访中可能出现继发性椎体塌陷。,-江晓兵, 莫凌, 梁德, 等. 骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对椎体成形术治疗效果的影响J. 中国脊柱脊髓杂志, 2014, 24 (2): 144-149,16,讨论,该患者骨折后椎体残存骨量很少，裂隙上下骨质硬化，导致骨水泥弥散障碍。中期没有椎体高度的再丢失，而是假关节再次形成。,17,讨论,骨水泥弥散相关因素：,1、穿刺针管道尖端所在位置，位于骨折线附近，能够使骨水泥在骨折线内填充越好，效果更好。2、骨质疏松越严重，骨水泥越容易弥散良好，近期效果越好。3、骨水泥的状态。4、陈旧性骨折不愈合，局部骨质硬化。5、压缩严重，局部骨质密度增加，或残存骨量很少。,18,讨论,在裂隙骨折中，裂隙区内骨水泥呈团块状填充，在骨水泥和终板之间形成一个无骨水泥填充的区域，出现应力遮挡效应，骨水泥周围骨组织变得更加脆弱，从而导致塌陷更加严重，导致再骨折。团块状骨水泥与骨质不能紧密结合，容易再次形成假关节，严重者甚至骨水泥块移位、脱出。,19,讨论,Chen等认为椎体前部高度纠正过度、脊柱后凸纠正不足是手术椎体再骨折的危险因素。,- Chen LH,Hsieh MK,Liao JC,et al.Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebraeJ.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):927-933,再骨折的其他原因,椎体高度及椎体后凸,20,问题,此类患者高龄，一般状况差，不能耐受较大手术，需要怎样处理才能获得较好的临床疗效？,21,病  例  2,22,病史体征,孙XX，男性，68岁，因平地摔倒后腰痛3天入院。为下腰严重胀痛，改变体位时加重，VAS10分，无放射痛，静卧不动时疼痛稍减轻。既往在10年前有腰椎骨折病史，当时予非手术治疗后疼痛缓解，残留轻微腰酸痛、后凸畸形。体征：胸腰段椎成后凸畸形，胸12棘突压痛、叩击痛，椎旁肌紧张，L4/5棘突间隙压痛，无叩击痛。,23,病史体征,既往史：糖尿病；高血压病3级，极高危组；冠心病，心功能2级。伴劳力性呼吸困难。3月前曾有小手术后诱发心功能衰竭病史。,24,L1陈旧性骨折，胸腰段脊柱轻度后凸畸形,L1,25,26,术中所见,注入第1管骨水泥时出现前方渗漏，继续注射前方稍增加，注射3ml时发现弥散欠佳，决定通道退到中后1/4位置时注射，在第3管注射2/3时透视无后方渗漏，继续注射余下的1/3时发现后方渗漏，呈条状。,27,术后片,椎管内双侧少量渗漏，沿血管走行,28,病灶填充良好；椎管内渗漏，沿血管向上下走行,29,术后效果,30,术后效果,疼痛VAS4-5分持续一周，予非甾体消炎镇痛药物和红外线理疗治疗，一周后缓解到VAS评分3分出院。1月后随访疼痛VAS 1分。,31,讨论,多数患者术后第2天即可自如下床活动，该患者因疼痛拒绝下床活动。是否与损伤集中在中柱有关？与脊柱后凸畸形矫正不足有关？