疤痕妊娠的影像学诊断

湖南省人民医院产科姚    穗,疤痕妊娠的影像学诊断,1,概     述,疤痕子宫妊娠     Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产疤痕妊娠   （cesarean scar pregnancy）,普通疤痕妊娠（uterus general scar pregnancy）,正常妊娠,子宫疤痕妊娠,瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。,2,3,子宫疤痕妊娠：（cesarean scar pregnancy CSP）    又称为子宫切口瘢痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫。    指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上之妊娠。    国内报道：    占同期异位妊娠的1.1%    与同期正常妊娠数之比 1：1368,剖宫产子宫切口疤痕妊娠,4,近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现对本病认识的提高，也使其发现率提高手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因,5,剖宫产术后瘢痕的超声表现,剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙,6,7,CSP早期临床表现无特异性 妊娠早期误诊误治率较高-达20%       妊娠中晚期胎盘植入问题 大出血/子宫破裂-风险增加 临床情形复杂凶险,临床实践中如何认识CSP,危及生命,生育功能,如何选择？,8,9,瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷 缝合错位、感染，愈合不良，疤痕组织形成缝   隙或空洞，切口疤痕裂开；子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良,CSP病因,10,40甚至72CSP发生于有2次以上剖宫产后   多次剖宫产导致切口瘢痕愈合不良；   31 CSP发生于臀位择期剖宫产术后   可能与子宫下段形成情形有关；  子宫切口缝合技术、方法  子宫切口愈合影响因素：感染               前置胎盘营养               疤痕出血               并发症/合并症       手术时间/手术切口部位/手术缝合,CSP发病相关因素（1）,11,超声观察剖宫产切口瘢痕指标：从膀胱边缘至胎儿先露之间的距离（F-B）判定标准：切口愈合良好：   F-B>3mm，肌壁均匀一致；切口愈合欠佳 ：  F-B3mm，肌壁菲薄；子宫不完全破裂：    F-B 间距离极薄，肌层缺如，    可见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜代替肌层。,CSP发病相关因素（2）,12,剖宫产疤痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。,CSP临床表现,早孕阶段  无症状或无腹痛性不规则出血大量出血伴腹痛-破裂 人流后反复阴道流血甚至大出血-误诊清宫再次清宫无组织物血HCG增高,CSP临床表现,13,CSP临床表现,早孕阶段      检查无宫颈妊娠征象：子宫无葫芦形膨大  在峡部有突起感  超声宫内无妊娠证据  子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入    子宫肌层  也可见孕囊及胎儿,14,15,中晚孕期  存在前置胎盘的共性表现及特性表现 阴道出血胎盘前置问题腹痛或胀痛宫缩 / 浸润浆膜腹膜刺激征穿透浆膜血尿浸润膀胱休克表现子宫破裂  出血其他:发热等,CSP临床表现,病史,超声,MRI,宫腔镜,腹腔镜,CSP诊断,CSP诊断,16,瘢痕妊娠的超声检查方法,使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）宫腔、宫颈的情况,17,经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像,CSP诊断,18,19,超声影像诊断标准（早期妊娠)（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄：孕囊与膀胱之间距离 < 5 mm      (最薄者12 mm)     （2/3孕囊与膀胱之间距离<5 mm）,CSP诊断,图示：疤痕妊娠,值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视,CSP诊断,20,21,阴道彩色超声特征（早期妊娠)子宫增大，宫颈可能拉长，峡部明显膨大；峡部肌层呈非均质改变：子宫前壁峡部见妊娠囊或混合性回声包块，与子宫前壁肌层分界不清；膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄或消失：5mm；,CSP诊断,CSP诊断,彩色多普勒示包块内部及周边血流丰富，大量血流频谱及动脉高速低阻血流频谱，阻力指数(RI)<05； 宫颈管及宫腔内无妊娠囊：宫颈为正常形态，内外口闭，宫腔内膜增厚或有少量积血。,22,经腹彩色超声特征单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处 0. 1 0. 4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层,CSP诊断,23,24,残留型    人流后, 子宫增大不明显, 子宫腔未见异常, 下段见回声 紊乱区图。病灶向子宫前壁下 段肌层伸入。周围血供丰富, 病灶内部血流较少, 提示为残 留。,CSP诊断,混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主,CSP诊断,25,部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内,CSP诊断,26,部分位于宫腔型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠鉴别,CSP诊断,27,CSP诊断,类滋养细胞疾病型       子宫下段回声紊乱, 向前壁肌层浸润,       几乎达浆膜层。病灶内部及周围血管       增多、增粗, 周围血管为环状, 内部血       管呈条索状图。,28,29,中晚期妊娠：凶险前置胎盘植入1 CS史产前见查：动态系列监测/过程/记录有无3 彩色多普勒超声  胎盘植入敏感性 82.4%  特异性 96.8% （1）广泛胎盘实质内腔隙血流：    胎盘内回声暗区厚度大于1cm，内含多个小暗区      (血池)，    占据胎盘基板到绒毛板的全层（虫蚀样）；    可见到脉冲式或层流式血流，    胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，    非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。,CSP诊断,中晚期妊娠：      凶险前置胎盘植入,(2)局灶胎盘实质内腔隙血流。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。(4)胎盘基底可见明显静脉丛。(5)胎盘后间隙消失。,30,超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果,超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况。,31,32,磁共振成像MRI  Magnetic resonance imaging无损伤、多平面成像，组织分辨率高，清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完 整肌层及内膜覆盖。敏感性 80% -100%，特异性65%-100%，与超声比较无统计学意义,CSP诊断,鉴定胎盘植入类型：    胎盘植入分级优于超声用于超声难以确诊者：    与超声相比，对后壁胎盘植入更有意义 费用高：临床选择性应用   人流术后/产后应用        产前诊断,CSP诊断,33,正常胎盘MRI表现:   Blaicher 等1研究了正常胎盘在T2WI 中表现为中等高信号,子宫肌壁为薄而均匀的低信号, 两者多数情况下容易区分; 随着孕周的增加, 胎盘信号会降低, 以胎盘基质为著, 与胎盘小叶之间的对比逐渐明显, 胎盘信号逐渐不均。而Kim等2则观察到, 胎盘与子宫交界处呈三层结构: 内层为低信号, 中层子宫肌壁为高信号, 外层浆膜层为低信号。    1Blaicher W, Brugger PC, Mittermayer C, et al Magnetic resonanceimaging of the normal placenta European Journal of Radiology, 2006, 57: 256260    2KimJA, Narra VR Magnetic resonance imaging with true fast imagingwith steadystateprecession andhalfFourier acquisition singleshot turbo spinecho sequences in cases of suspected placenta accreta Acta Radiologica, 2004, 45:      692698,CSP诊断,34,MRI图像特点：   子宫狭部可见剖宫产瘢痕,呈稍长T1稍短T2信号影。邻近瘢痕处可见妊娠囊， 圆形或类圆形。 妊娠囊包膜完整：  表现为等T1或稍长T1长T2环形信号影，以T2WI图像显示更佳,囊内容物表现为长T1长T2信号,T2WI图像上较包膜信号强。增强扫描囊壁强化明显、均匀，内容物强化不明显 。,CSP诊断,35,娠囊包膜不完整：  表现为T1WI图像等T1 或稍长T1 信号；T2WI图像稍长T2、等T2、稍短T2信号；囊内容物为稍长T1长T2、长T1长T2、长T1等T2、等T1等T2 混杂信号，增强扫描病灶不均匀强化。,CSP诊断,36,CSP的MRI图像表现可分为两类：妊娠囊种植于瘢痕上，主要向宫腔及宫颈管内生长，植入子宫壁深度浅，与瘢痕及相邻子肌层分界较清晰，粘连程度轻， 子宫壁最薄处相对较厚。,CSP诊断,37,妊娠囊位于瘢痕深部，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，妊娠囊植 入深，与瘢痕及相邻子宫肌层粘连较重， 胎盘植入，甚至较小妊娠囊完全生长于瘢   痕处子宫肌层内。,CSP诊断,38,病例1,29岁，停经60天，阴道不规则流血15天，口服药物流产后持续阴道流血2天，2年前行剖宫产术。,图示横断面T1WI和T2WI：子宫体积稍大内膜增厚，子宫前壁局限性变薄，信号不均（手术瘢痕），该处见囊状长T1长T2混杂信号影(妊娠囊),大小约5.3cm*4.0cm,病灶向肌壁间和宫腔内生长,向右前方突出于子宫轮廓外。,39,图示矢状面T1WI和T2WI：子宫前壁与妊娠囊界限不清，妊娠囊植入肌层较深，子宫壁最薄处约3mm。膀胱略受压。上方宫腔内见短T1短T2信号出血影。,40,图示横断面T1WI+C和矢状面T2WI+C：增强扫描妊娠囊及邻近子宫 壁呈不均匀强化。,41,MRI对 CSP手术术式的指导意义：  常用的手术治疗方法有清宫术剖腹子宫  切开取胚术、阴式病灶切除术、宫腔镜  病灶电切术，术前能明确病灶情况及其  与子宫肌壁和子宫周围组织的关系对上  述手术术式的选择有重要指导意义。,CSP诊断,42,43,其他：孕妇血清甲胎球蛋白（AFP）检测：    前置胎盘植入者有升高，特异性不高孕妇血清肌酸激酶（CK）变化：    胎盘植入者滋养细胞侵入子宫肌层破坏肌细胞，使血中CK升高    前置胎盘血CK升高考虑植入孕妇血清游离胎儿DNA检测,CSP诊断,44,难免流产宫颈妊娠子宫峡部妊娠滋养细胞肿瘤剖宫产术后切口愈合不良局灶性腺肌病,CSP鉴别诊断,内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,瘢痕子宫妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,CSP胚胎附着形式与妊娠结局,45,46,并发症                    恶果   子宫破裂                  围产死亡   出血感染   膀胱粘连                  丢失生育功能   膀胱损伤   术中大出血                孕产妇死亡   子宫膀胱瘘,CSP结局,C S P 治 疗,47,治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能    力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行    清宫术, 尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出    血及腹痛情况,48,CSP的治疗,强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况。,49,50,早期妊娠   误诊 继续妊娠 发展严重   盲治  盲目 D&C  dilatation & curettage   延误最佳处理时机 终止妊娠中晚期妊娠   胎盘植入 浆膜层侵润 粘连膀胱侵润,CSP处理,51,CSP处理-早期妊娠,保守性药物治疗       局部孕囊注射  联合药物治疗         药物联合胎囊抽吸术  刮宫术               宫腔