腹部损伤2017

腹部损伤,广西医科大学第三附属医院外科教研室   谢桂生副教授,目的要求,1.熟悉腹部损伤的分类和常见的病因。2.掌握腹内脏器损伤的主要临床表现；掌握闭合性损伤的诊断要点；掌握腹部损伤手术治疗的适应症。熟悉非手术治疗的主要措施。3.掌握脾损伤和肝损伤类型和处理原则；一般介绍胃十二指肠损伤的临床特点、处理原则和手术方法。4.了解胰腺、小肠、结直肠损伤及腹膜后血肿的特征和处理。,第一节    概论,分类,分类：开放性和闭合性两类    开放性 有腹膜破损者为 穿透伤                                               无腹膜破损者为非穿透伤                        投射物：分贯通伤、盲管伤。    闭合性体表无伤口，合并内脏伤时                      后果严重，易漏诊或误诊。,此外，穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。,病因,开放性：刀伤、枪弹等利器引起。闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力导致。平  时主要由交通事故、工伤意外和打架斗殴引起。,腹壁损伤的表现局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质性器官的表现以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状，大量出血可出现失血性休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重。肝、胰损伤严重可有明显腹痛和腹膜刺激征。肾损伤可出现血尿。失血性休克表现？,临床表现,空腔脏器的表现以弥漫性腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、便血、呕血等），随后可有腹部和全身的感染症状，可出现肠麻痹腹胀，严重可出现感染性休克。腹膜后十二指肠破裂患者有时可有睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。腹膜炎表现？实质性和空腔脏器同时破裂兼而有之,临床表现,诊断,1.穿透伤：伤口有腹腔内组织突出或有血  液、胃肠内容物等流出；探查伤道：确定腹膜有无穿破、确定有无内脏损伤。            2.非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能。,腹部闭合性损伤的诊断：   1.关键问题：是否有内脏损伤？    诊断要点：1. 有无内脏损伤？                    2. 何种脏器损伤？                    3. 哪个脏器损伤？                    4. 有无多发伤？                    5. 有无剖腹探查指征？,诊断,为防漏诊，必须做到： (1)  详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施   (2)  注意生命体征变化 (3)  全面而有重点的体格检查 (4)  必要的辅助检查和特殊检查,诊断,有以下情况应考虑有腹腔内脏损伤：1. 早期出现休克征象者2. 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐3. 明显腹膜刺激征4. 气腹表现5. 腹部出现移动性浊音6. 便血、呕血或尿血7. 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血,诊断,2.  什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。  以下征象有助于判断：    恶心呕吐、便血、气腹:   胃肠道损伤    排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤    膈面腹膜刺激表现： 肝、脾损伤    下位肋骨骨折： 肝、脾损伤    骨盆骨折:    直肠、膀胱、尿道损伤,诊断,3.  是否多发伤   除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤  腹内有一个以上脏器受到损伤  腹内某一脏器有多处破裂,诊断,（1）. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术      目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤      观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查      禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者,诊断困难时的处理,（2）. X线检查：常用胸片及立位腹平片   1.胃或肠管破裂：腹腔游离积气（如膈下）   2.腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气   3.肝破裂：右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折   4.脾破裂：胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹,诊断困难时的处理,（3）. B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤（4）. CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计（5）. 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例（6）.其它检查：血管造影、MRI、MRCP等,诊断困难时的处理,非手术治疗的适应症：1）尚不能确诊有腹内脏器损伤；2）明确诊断有腹内脏器损伤，但腹内脏器损伤较轻生命体征稳定，腹膜炎体征轻而局限。,治疗,非手术治疗的处理：  1、动态观察生命体征、腹部体征；  2、不随便搬动患者；不使用镇痛剂；  3、治疗措施：禁食、胃肠减压、输血补液抗休克、广谱抗生素 、纠正体液失衡加强营养支持。,治疗,手术治疗的适应症：1. 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大2. 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀3. 全身情况有恶化趋势：出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降4. 膈下有游离气体表现,治疗,5. 血压由稳定转为不稳定甚至下降6. 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物7. 消化道出血8. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化9. 直肠指诊有明显触痛,治疗,术中处理原则：1. 先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤2. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,腹腔探查：有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源2. 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查：       探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,下列情况需放置引流1.  肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；2.  空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏 者；3.  有较大裸露创面继续渗出者4.  局部已形成脓肿者,第二节                      常见内脏损伤的特征和处理,一.   脾脏损伤发生率在腹部创伤中可高达40%50%。按病理解剖脾破裂可分为：         1.中央型破裂（破裂在脾实质深部）         2.被膜下破裂（破裂在脾实质周边部分）         3.真性破裂（破损累及被膜）  占80%,脾损伤级分级法：级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损   （第六届全国脾外科学术研讨会  2000年 天津）,临床表现与诊断:左下胸壁或左上腹壁的挫伤   左下肋骨折表现   左上腹疼痛和肌紧张   左肩胛区疼痛   血性腹水（包膜下出血无血腹)   出血性休克,处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二   非手术处理适应证：1. 无休克或容易纠正的一过性休克2. 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅3. 无其它腹腔脏器合并伤,二.  肝损伤肝损伤在腹部损伤中约占20%30%类型： 肝破裂          包膜下血肿          中央型裂伤（可有或无包膜裂伤）,吴孟超肝外伤分级法级：裂伤深度3cm 级:  肝叶离断及损毁 V级:  肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤,诊断要点:        受伤部位，休克表现，        腹部体征，辅检,诊断,治疗,肝外伤手术处理原则:     确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其它脏器损伤和建立通畅的引流,治疗,手术方法:1. 暂时控制出血,尽快查明伤情:   阻断肝十二指肠韧带2. 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者3. 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血4. 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者5. 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者6. 肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理:  必要时行全肝血流阻断后缝补静脉破裂口.,三.  胃和十二指肠损伤胃损伤临床特点1.损伤未波及胃壁全层，可无明显症状2.损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征3.肝浊音界消失，膈下游离气体4.胃管引流出血性物,治疗,胃损伤手术治疗1.手术探查要彻底：应包括后壁的探查2.边缘整齐的裂口：止血后直接缝合3.边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合4.广泛损伤者：胃部分切除,十二指肠损伤临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索1.  右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射2.  右上腹及右腰固定压痛3.  腹部体征轻微而全身情况不断恶化4.  有时可有血性呕吐物出现,5.  血清淀粉酶升高 6.  腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 7.  胃管注入水溶性碘剂可见外溢 8.  CT示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9.  直肠指检有时可在骶前触及捻发感,手术方式：1.单纯修补术；      2.带蒂肠片修补术；     3.十二指肠空肠R-Y吻合术；   4.十二指肠憩室化手术      5.浆膜切开血肿清除术；    6.胰十二指肠切除术；    7. 95%十二指肠切除术。,四. 胰腺损伤特征：B超、CT、淀粉酶测定处理：手术目的是止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、处理合并伤及充分引流。,五.小肠损伤特征：腹痛、腹胀、气腹，明显腹膜炎。处理：手术方式以简单修补为主。部分需行小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠管血液循环者。,六.结肠损伤特征：腹膜炎出现得较晚，但较严重。治疗：由于结肠壁薄、血供差、含菌量大，故治疗不同于小肠。大部分病人 先采用肠造口术或肠外置术处理，待3-4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。,七.直肠损伤特征：返折之上同结肠。返折之下则引起严重的直肠周围间隙感染，无腹膜炎。腹膜外直肠损伤临床表现：1.血液从肛门排出；2.开放伤口有