股骨头坏死的诊断与治疗及预防

股骨头坏死的诊断与治疗及预防六  盘  水  安  居  医  院  骨  科欧阳鹏   主治医师,1,一、定义,股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head），由于不同原因破坏了股骨头的血液供应造成的结果。,2,股骨头的正常解剖结构与血供,3,股骨头的血供,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,4,5,6,7,股骨头坏死（Osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科常见疾病之一，可分为：成人股骨头缺血坏死和儿童股骨头缺血坏死。 成人股骨头缺血坏死分为：创伤性和非创伤性股骨头缺血坏死。,分类,8,病因,创伤性ONFH    髋关节脱位、股骨颈骨折主要是股骨头血液（旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股骨头圆韧带动脉、臀上动脉和臀下动脉）供应受到伤害，加上骨折复位不良和固定后稳定性不佳所致。       Barnes据1108例统计，Garden型ONFH发生率为16%， Garden型、 Garden型ONFH发生率27.6 %.,9,非创伤性ONFH  酒精性、激素性是非创伤性ONFH主要病因。在国内非创伤性ANFH中，酒精引发的ANFH占第一位，北京积水潭医院随机收集调查了1996年2000年的306例成人非创伤性ANFH，发现由于过量饮酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%。,10,女，71岁，口服多种药物10多年，出现左侧股骨头坏死，经全髋置换术后,11,男，72岁，外伤致股骨颈骨折，行半髋置换术后,12,男，46岁，长期饮洒2O多年，经全髋置换术后,13,ONFH的分期与临床表现,ONFH的分期ONFH的x线分期，自1980年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木（1986）四期分法、山本（1984）五期分法、松野（1984）六期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat（1985）六期分法、国内学者的三期分法等，各自均不完全一致，但在晚期 基本统一为髋关节骨性关节炎。目前国内较通用的方法，在Ficat分期的基础上分为五期。,14,0期：次期无临床症状，X线片无异常所见，称为:静默髋。 期：约50的患者可出现轻微的髋痛、负重时加重、髋关节活动受限 ，以内旋活动受限最早出现。标准X线片可阴性，也可见散在骨质疏松或骨小梁界限模糊。期：        a期：临床症状明显， X线片示广泛骨质疏松、散在性硬化或囊性变。        b期：临床症状较重， X线片示头轻度变扁、塌陷在2mm以内、关节间隙正常。期：临床症状较重，标准X线片示股骨头轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。期：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显变小， X线片示头塌陷、边缘增生，关节间隙变窄，髋关节半脱位。,15,X线检查与分期,I期（软骨下溶解期）：是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50患者有疼痛和髋关节活动受限症状，MRI和骨扫描结果可能阳性；,16,期（股骨头修复期）：X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状明显,17,期（股骨头塌陷期）：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于2mm，关节间隙正常，临床症状明显加重；,18,期（股骨头脱位期）：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。,19,20,临床表现    一、症状：        1.疼痛    为持续性或间歇性，但逐渐加重        2.髋关节活动受限   表现为某一方向活动受限，特别是内旋，晚期髋关节强直        3.跛行        4.肌肉痉挛   早期炎症，疼痛反射        5.肌肉萎缩        6.肢冷,21,二、体征：        1.压痛及叩击痛   腹股沟中点下2cm处，大转子叩击痛        2.活动受限   外展、外旋受限或内旋受限        3.步态异常        4.“4”字试验阳性        5.Trendlenburg试验晚期阳性（患侧单腿站立，骨盆下降低落，髋骨节疼痛        6.肌肉萎缩        7.肿胀,22,ONFH的治疗,ONFH的早期治疗    原则是通过保守治疗或手术 避免股骨头负重，改善股骨头血运，增加股骨头内的支撑，防止股骨头塌陷，改善血液循环，使坏死骨得以更好的修复。ONFH的晚期治疗    相当一部分患者经过早期的治疗，病情继续发展，出现股骨头塌陷，发生创伤性关节炎，往往需要接受 人工关节置换。,23,ONFH的早期治疗  Ficat分期 期或者 期早期患者     方法：             1.关键在于去除病因。              2.避免负重 。              3.药物治疗：复方丹参、潘生丁、阿司匹林等。              4.高压氧、介入治疗等。              5.髓心减压。,24,钽棒+干细胞技术治疗早期股骨头坏死,传代培养第八天（100）,原代刚接种培养（100）,钽棒+干细胞技术治疗早期股骨头坏死,25,股骨头坏死治疗,病人要遵循这样的原则：能够不吃药恢复的最好不吃药；能够吃药治好的就不要打针治疗；能够打针治好的就一定不要开刀做手术。也就是说能够采取非侵入治疗方法，就不要采取侵入性治疗方法，但很多疾病必须采取破坏性治疗方法才能彻底解决，才能摆脱疾病的困扰。 股骨头坏死治疗同样也分保守和手术治疗两种方法。,26,股骨头坏死治疗,保守治疗 : 是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗, 它主要包括三方面内容：其一为药物治疗。根据中医辨证分型论治，拟定系列中药，通过内服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)两条途径进行治疗。其二为采用一些电疗、光疗、针炙、推拿、运动疗法等手段来进行系统化治疗。其三为牵引与拐杖的应用。牵引与拐杖的合理应用减轻股骨头的压应力，减轻骨骼肌的痉挛，改善髋关节血运，双髋病变中期，股骨头囊性变多于硬化者，最好坐轮椅，为促进股骨头的修复，提供一良好的条件。目前把介入疗法、髓芯减压、股骨头内注射药物等疗法也列入为保守治疗方法，因其创伤小，跟其它手术治疗有着根本的区别。,27,股骨头坏死治疗,手术治疗现代医学认为股骨头坏死中晚期患者治疗方法是手术治疗，这是彻底解决疾病的困扰是一种正确的选择。手术治疗在股骨头坏死的各期，都有相应的手术治疗方法。,28,股骨头坏死手术治疗的科学选择,股骨头缺血性坏死的手术治疗，方法很多，主要可分为保留股骨头（保头）和不保留股骨头，即用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。国内外专家均主张早期手术采取姑息手术，即保留股骨头，如：核心减压、带血管骨移植术、血管植人术等，即保留股骨头的手术治疗。,29,股骨头坏死手术治疗的科学选择,1.钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人，也可行钻孔减压术，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差别。,30,股骨头坏死手术治疗的科学选择,2.植骨术：骨移植可刺激股骨头内血管再生，促进修复和愈合，同时防止股骨头塌陷，适用于年轻的股骨头坏死 期患者，可延缓病程发展和全髋置换的时间。若结合生长因子或电刺激等促进骨折愈合的方法，可望提高疗效。对于钻孔减压效果较好的早期股骨头坏死患者，亦可考虑同时植骨。,31,股骨头坏死手术治疗的科学选择,3.带血供的骨移植：其治疗股骨头坏死与单纯骨移植相比，能更好地促进股骨头内血管再生，移植骨能更好、更快地与受区骨质融合，较钻孔减压术的疗效明显为优，可保护股骨头的功能，减轻疼痛，可推迟做人工全髋关节置换术。适用于严重的股骨头坏死、期股骨头坏死。,32,带血管蒂骨瓣转移术        带旋股外侧动脉升支髂骨瓣转移术        带旋股外侧动脉臀中肌支大转子骨瓣转移术        带带旋股外侧动脉横支大转子骨瓣转移术        带臀上动脉髂骨瓣转移术        带股方肌骨瓣转移术        带血管蒂腓骨移植技术,33,股骨头坏死手术治疗的科学选择,不保留股骨头的手术治疗：即晚期人工关节置换术治疗方法，较常用的有两种，其一是单纯人工股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者。其二是人工全髋关节置换术，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确切，是目前治疗股骨头坏死的常规手术。术后可缓解疼痛，获得满意的功能，尤适用于双侧坏死者。但适应症选择较严格。,34,股骨头坏死晚期，需接受人工关节置换   人工股骨头表面置换术   人工全髋关节置换术   人工股骨头置换术,35,股骨头坏死手术治疗的科学选择,对于股骨头坏死，究竟该“保头”还是“换头”？这取决于股骨头坏死的病期，期和期这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这种地步，多需“忍痛割爱”，全髋置换术是最佳选择，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“保头”和“换头”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。有些人在术后715年，不得不“二进宫”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对50岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不考虑“换头”或人工全髋关节置换术治疗。,36,股骨头坏死疗效判断,治愈：股骨头骨密度数值恢复至正常值范围。临床治愈：股骨头骨密度数值恢复至正常值的7090。有效：股骨头骨质高密度区的骨密度数值下降，低密度区的骨密度数值上升。无效：股骨头的骨质密度无改善,37,股骨头坏死疗效判断,金标准是利用X线骨密度扫描检查，用数字证明股骨头坏死治疗前与治疗后改变。这一科学研究改变了股骨头坏死没有数字评价的历史，为股骨头坏死诊断与治疗研究作出贡献。,38,股骨头坏死症预防,股骨头坏死症预防不难，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治疗用药上多加小心注意就行，一般要做到以下几个方面：1、一定要加强髋部的自我保护意识，走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。,39,股骨头坏死症预防,2、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。3、对股骨颈骨折采用坚强内固定，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。4、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。5、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。6、饮