脊髓损伤护理查房

护理查房,1,痿病,定义 系指脏腑内伤，肢体筋脉失养导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症又称痿躄。 痿肢体痿弱不用 躄下肢软弱无力，不能步履,病因病机,痿病,肺热津伤，津液不布,湿热浸淫，气血不运,脾胃亏虚，精微不输,肝肾亏损，髓枯筋痿,痰瘀阻络，筋脉失养,温热疫毒邪热未尽,居处潮湿肥甘厚味,后天失养久病大病,禀赋不足,房劳太过,外伤跌仆,久病入络,四肢筋脉肌肉失养,手足乏力,筋脉弛缓,肌肉萎缩,脾失健运痰湿内生,痿病,神经源性膀胱,神经系统损伤或疾病，导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍，称为神经源性膀胱。包括尿失禁和尿潴留，可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。,神经源性膀胱,神经源性膀胱,根据临床表现和尿流动力学特点分类,神经源性膀胱,欧洲泌尿学会的Madersbacher分类法,1.逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃  2.逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足3.逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃  4.逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足（粗线代表肌肉过度活跃，虚线代表肌肉活动不足）,恢复膀胱的正常容量,增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，保护上尿路,减少尿失禁，恢复控尿能力,减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症,处理原则,神经源性膀胱,膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，以留置导尿为主,采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管,预防膀胱过度储尿和感染,保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路的密闭性，以免带入外界病菌,处理原则,神经源性膀胱,尽早拔除留置导尿管,评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性的治疗方案,及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标,处理原则,神经源性膀胱,神经源性膀胱,简易膀胱容量和压力测定方法  可以评估患者的膀胱逼尿肌与括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O，虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于40cmH2O将造成上尿路引流不畅，损害肾功能。膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量。,简易膀胱容量和压力测定,正常情况下膀胱容量300-500ml首次膀胱充盈感：100-250ml首次排尿感：200-330ml强烈排尿感：350-560ml高顺应性膀胱：一般大于500ml低顺应性膀胱：一般小于200ml,简易膀胱容量和压力测定,简易膀胱容量和压力测定,灌入生理盐水，压力达到40cmH2O或者出现尿道口溢尿，此时的灌流量我们认为是最大膀胱容量；灌入不到500ml压力即达40cmH2O，此时的灌注量即考虑为膀胱容量，这时我们认为患者是一个小膀胱；如果灌注量达到500ml仍然没有达到40cmH2O，也停止测量，记录此时的压力，这时候患者是一个大膀胱。如不到500ml压力已达40cmH2O，也停止测量。,简易膀胱容量和压力测定,残余尿量测定,指排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内残余尿量。正常女性残余尿量不超过50ml,男性不超过20ml。残余尿量大于100ml，应使用导尿等方法辅助排出。,间歇导尿,保持膀胱容量在500ml以下，导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为4-6h。 残余尿量>200ml，一日导尿4次           150-200ml，一日导尿3次         100-150ml，一日导尿2次            <100ml，一日导尿1次         50-80毫升以下，或为膀胱容量20-30%以下，停止导尿。,间歇导尿优点,定时排空膀胱、降低残余量减少尿路感染、肾盂肾炎风险减少尿路结石风险保护膀胱肾脏提高生活质量改善性功能和提高生育能力,饮水计划,饮水计划：每日液体摄入2000毫升以内（包括饮用的流质和水），约每小时125毫升左右，避免短时间大量饮水。晚8点以后不要饮水，不要喝利尿的饮料，如茶、糖水、西瓜、汽水等。 假设非显性水分蒸发（皮肤/呼吸）为800 ml，实际尿量在1200 ml左右。,膀胱再训练,反射性排尿训练：耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸 100200次。代偿性排尿训练：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者Crede腹部挤压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。,膀胱再训练,肛门牵张训练:适用于盆底肌痉挛患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再使用Valsalva屏气法排空膀胱。盆底肌训练：自主收紧盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5-10s，重复10-20次/组，每日3组。声音刺激: 水声,病史简介,13床 朱- 女 -岁中医诊断:痿病/气虚血瘀证西医诊断:1.颈部脊髓损伤 四肢瘫痪 神经源性膀胱 2.泌尿道感染 3.颈椎骨折术后患者因“摔伤后双上肢活动不利，双下肢活动不能10天”于2017.2.14入院,病史简介,皮肤：不完整 骶尾部可见一3cm*4cm红色硬结，中央瘀紫，另可见一2mm*3mm小水疱排 泄：小便：保留尿管  大便：便秘压疮评分：9分    跌倒评分：16分 ADL评分：0分     管道滑脱评分：2分既往史：肌间深静脉血栓,病史简介,PE：双下肢无主动运动；感觉功能评定：双侧C7、C8、T1、T2、T3针刺觉、轻触觉减退；T3水平浅感觉保留；T4及以下针刺觉、轻触觉消失；深压觉正常；双侧腹壁反射消失；双上肢腱反射（+），双下肢腱反射消失。本病中医学属于“痿病”范畴，患者久病，耗伤气血，气血亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血行至血液瘀阻经络，痹阻不通，故见四肢偏枯不用，面色黯淡，舌淡暗，苔白，脉细涩，证属“气虚血瘀型”。,病史简介,辅助检查2.6（省立医院）全椎体MRI平扫示：第6颈椎左侧附件及第七颈椎骨折，颈7椎体陈旧性骨折；同水平面椎管狭窄伴颈7椎体水平脊髓损伤可能；颈胸腰椎退行性变，颈3-颈7椎间盘突出；腰5/骶1椎间盘突出；胸12椎体上缘许莫氏结节。2.14（省立医院）双下肢动静脉彩超示：1.双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成；2.双侧下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成；3.左小腿肌间静脉内血栓形成。2.27 胸部CT平扫示：1、两下肺炎症并左下肺局部不张，建议治疗后复查；2、两侧胸腔积液。,病史简介,病史简介,辅助检查  尿常规：3.2白细胞 223.70 ul  ,3.10正常  3.20,病史简介,入院后予级护理、低盐低脂饮食、陪护一人、测血压QD、气垫治疗、会阴护理、压疮护理，完善相关检查及康复评定。治疗：中医以益气活血，疏通经络为治则，予针刺、推拿、神灯照射、拔罐、中药综合治疗；西医予以营养神经、改善微循环；康复治疗予良肢位摆放、运动疗法。,病史简介,治疗护理过程2.15 请血管外科会诊，予抗凝、降脂、稳定斑块治疗2.17 请神经外科会诊，予甲泼尼龙激素冲击治疗，心电监护2.21 骶尾部可见一约2*2cm的皮肤破损2.22 停激素及心电监护2.28 骶尾部皮肤破损已结痂3.6予乳酸左氧氟沙星抗感染治疗3.12 停乳酸左氧氟沙星3.20  拔导尿管，予膀胱容量和压力测定、间歇导尿,病史简介,主要用药复方氨基酸、鼠神经生长因子、四己糖神经节苷脂，长春西汀、六味养血合剂、低分子肝素钙、地奥司明、阿托伐他汀钙、甲泼尼龙、七叶皂苷钠、护肝片、利可君、复方三维B、骨瓜提取物、生血宝合剂、乳酸左氧氟沙星、中药,护理诊断,P1  2.14 潜在并发症 颈部损伤加重、窒息、肺栓塞 P2  2.14 皮肤完整性受损 与患者感觉障碍、骶尾部皮肤长期受压有关P3 2.14 生活自理能力缺陷 与肢体无力、活动受限有关P4  2.14 饮食调养的需要 与纳食差、吸收不良有关P5  2.14 运动功能障碍 与脊髓损伤有关P6 2.14 尿路感染 与留置尿管细菌上行感染、抵抗力下降有关,护理诊断,P7  2.14 便秘 与脊髓神经损伤、饮食和活动受限有关P8 2.14 有导管滑脱的危险 与留置尿管有关P9 3.20 尿潴留 与脊髓损害所致自主神经障碍有关 P10 2.14 焦虑 与病程长，担心预后有关P11 2.14 知识缺乏  缺乏疾病及康复相关知识P12 2.14 潜在并发症 心律失常、肺部感染、废用性综合征,护理目标,患者住院期间未发生颈部损伤加重、窒息、肺栓塞。 患者住院期间皮肤破损逐渐愈合，不再发生压力性损伤。患者肢体功能有改善，日常生活所需得到满足。患者住院期间胃口好转，营养逐渐改善。患者住院期间运动功能得到提高。患者住院期间尿路感染得到控制，逐渐减轻或消失。,护理目标,患者便秘得到改善，建立规律排便。患者住院期间不发生导管滑脱。患者认识到饮水计划重要性，能配合间歇导尿，建立规律排尿。患者焦虑减轻，积极配合治疗。病人及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，配合康复锻炼。住院期间无心律失常、肺部感染、废用性综合征并发症发生。,护理措施,1、生活起居急性期卧床休息，减少搬动，活动时颈胸部外支具固定。需要搬动时，动作轻柔，使头颈随躯干一起滚动或抬起，避免颈部扭转、过曲或过伸。患肢抬高，禁止按摩左小腿，禁止在患肢静脉输液。专人陪护，协助其生活起居、饮食、卫生等。加强生活护理，定时巡视，了解患者需求。,2、皮肤护理卧气垫床，保持床单位整洁干净，穿宽松柔软的棉质衣服。按时轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。破损表面保持清洁干燥，促进创面愈合。破损皮肤创面，每日碘伏消毒，预防感染。班班交接骶尾部皮肤情况。,护理措施,3、饮食护理高蛋白、高维生素、低糖、高粗纤维饮食，少食多餐，饮食宜清淡、营养丰富，易消化，如蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、忌肥厚油腻，禁辛辣。多食补血食物，如鸡肝、猪肝、牛肉、猪血，红枣、木耳、菠菜、黑芝麻等食物；多食含维生素C如胡萝卜、西红柿、猕猴桃等促进铁的吸收。多饮水，留置尿管期间，以每天2000-3000ml为宜，减轻尿路感染，同时可促进排便。进食益气活血的食物，如山楂、党参。食疗方：归参鳝鱼汤、桃仁参茶。,护理措施,【归参鳝鱼汤】 配方：党参15克，当归15克，鳝鱼500克。制法：将中药放入药袋中扎口，鳝鱼洗净切段，放入料酒、酱油、葱、姜等，与药袋同煮开，去浮沫，改用小火炖1小时，捞出药袋，加入味精、香油等调料。用法：12日1剂，可连用半月，吃鱼饮汤。【桃仁参茶】 配方：明党参15克，桃仁15克，茶叶15克。制法：上三味研细末备用。用法：每服3克，沸水冲服。,护理措施,4、用药护理遵医嘱用药，观察用药效果和药物不良反应。甲泼尼龙治疗期间，严格控制滴速。中药宜温服，服用期间忌辛辣刺激、油腻食物。,护理措施,5、二便护理保留导尿期间，会阴护理qd，定期更换尿袋及导尿管。指导患者养成定时排便习惯，提供隐蔽排便环境，切忌努责，以防复发或加重病情。大便难解，遵医嘱予开塞露塞肛。指导腹部按摩可预防便秘。早晚按摩腹部：左手掌按于脐部，右手叠压左手上，先顺时针方向按摩腹部81次，再逆时针方向按摩腹部，次数相等，意注掌下，呼吸自然。,护理措施,6、病情观察观察有无颈部损伤加重、呼吸困难、胸闷等症状。甲泼尼龙冲击治疗期间，密切观察有无心律失常，q4h监测生命体征。运动及感觉情况。尿液颜色、性状。化验检查。倾听患者主诉。,护理措施,7、康复护理（1）肢体功能锻炼保持良肢位摆放 。瘫痪肢体的被动运动：髋关节练习伸直、外展活动,防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。按摩患肢肌肉，促进血液循环。进行健肢的主动运动。,护理措施,7、康复护理（2）膀胱功能锻炼留置导尿时，定时夹闭开放导尿管，每2-4小时开放一次。拔尿管后，按计划实施饮水计划和间歇导尿。指导膀胱功能再锻炼方法。养成定时规律排尿习惯，运用腹压。艾灸膀胱区。穴位按摩：气海、关元、中级、曲骨、归来。,护理措施,气海：脐下1.5寸处关元：脐下3寸处中极：体前正中线，脐下4寸曲骨：腹下部耻骨联合上缘上方凹陷处归来：脐下4寸，距前正中线2寸,护理措施,8、情志护理关心体贴、热情对待病人，说明肢体、膀胱功能恢复需要较长过程，消除忧虑情绪，树立治疗信心。督促家属耐心细致、态度和蔼地照顾病人，给予家庭支持。,护理措施,9、疾病知识指导脊髓损伤疾病知识。康复和护理知识。卧床期间，应进行呼吸功能锻炼：腹式呼吸训练，缩唇呼吸训练等，预防肺部感染。,护理措施,护理评价,3.29 患者未发生颈部损伤加重、窒息、肺栓塞。 骶尾部出现一约2*2cm的皮肤破损（2.21），骶尾部皮肤破损结痂（2.28），后未发生压力性损伤。3.29 患者自理能力逐