手足口病培训

,手足口病诊断与治疗（2011-2018版 ）,指南演变过程,2008年4月：肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）2008年11月：手足口病诊疗指南（2008年版）2010年4月：手足口病诊疗指南（2010年版）2011年4月:肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治 专家共识（2011年版）2018年3月定稿：手足口病诊疗指南（2018年版） （国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）,手足口病特点,1.肠道病毒感染的儿童常见传染病2.好发于5岁以下儿童3.全球性疾病，我国全年可均发病，2个高峰期：4-6 月和10-11月4.发生率：37.01/10万-205.06/10万，死亡率6.46/10万-51/10万5.接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV71感染。,手足口病的病原,1.主要小RNA病毒科肠道病毒属，柯萨奇病毒（Cox） A组16、4-7、9、10型，B组 1-3、5型；埃可病毒（ECHO virus）和 EV71。2.EV71、Cox Al6 型最为常见。3.重症、病死病例主要是EV71 ，病死率可达10%-25%。4.近期部分地区Cox A6、10增多趋势。5.肠道病毒各型之间无交叉免疫力,流行病学特点,传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪- 口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、 毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、 内衣以及医疗器具等均可。,流行病学特点,发病前数天，患儿咽喉部与粪便中就可发现病毒，即有传染性，通常发病后1周内传染性最强发病1-2周患儿咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。,EV71感染特点,多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿嗜皮肤：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、疱疹嗜神经：脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、弛缓性瘫痪 （ EV-A71具有前角神经组织嗜性）严重者引起神经源性肺水肿、循环衰竭等。致死原因主要：脑干脑炎、神经源性肺水肿 及心肺功能衰竭,临床表现特点,潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周内痊愈，预后良好。少数病例(尤其是小于3 岁者包括新生儿) 病情进展快，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遗症。,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,根据发病机制和临床表现分为5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能 衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,诊疗关键及时准确甄别2期、3期,2期是3期、4期发生基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治关键。不能及时发现2期、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,手、足、口、臀皮疹,注意问题,临床诊断：流行病学史 + 典型表现确诊诊断：临床诊断 + 病原学检测手足口病？或疑是手足口病,手足口病诊断中问题,1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明哪一期 2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3期、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。,诊治流程中注意问题,1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。 注意：1.报疫情（1期或普通型） 2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或 特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体 活动障碍、吸吮无力等表现之一随诊） 3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重症监护病房）,危重症型抢救团队组成,ICU和儿科高年资医生，ICU医生侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理儿科医生侧重和ICU医生一起查房，按指南制定基本治疗方案-具体用药、输注液体量及速度。,手足口病治疗药物及机器,抗病毒药（干扰素2b喷雾剂、1b 2b雾化吸入）20甘露醇米力农丙种球蛋白糖皮质激素（甲强龙）血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）呼吸机使用,第1期（手足口出疹期）-普通型,主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：对症布洛芬5-10mg(kg/次)或对乙酰氨基酚 10-15mg(kg/次)。两次用药间隔6小时。家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症早期表 现及时就诊。,1.典型：斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎 性红晕，疱内液体较少，不疼不痒， 皮疹恢复时不结痂、不留疤2.不典型：皮疹小、厚、硬、少，可见 淤点、淤斑3.CV-A6、10：皮损严重，皮疹为大疱样， 伴疼痛及痒感，不限于手、足、口部 位；病后2-4周脱甲，新甲1-2月长出。,第1期手足口皮疹特点,典型,大疱样,非典型,目前无特效抗肠道病毒，可选用广谱抗病毒药物-干扰素（改善症状、缩短病程）1.干扰素a2b喷雾剂100万IU/d 喷患处2.干扰素a2b雾化吸入 20-40万IU/kg.次3.干扰素a1b雾化吸入 2-4ug/kg.次4.不应使用：阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷,1期抗病毒药物应用,第2期（神经系统受累期）-重症,少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现MRI检查可见异常,脑桥、延髓、中脑见斑点状或斑片状长T1长T2信号。急性迟缓性麻痹：可显示节段脊髓前角区斑点状对称或不对称长T1长T2信号,第2期治疗要点,1期治疗基础上 + 脱水剂1.20甘露醇:0.25-1.0g/kg.次,20-30min快速静脉注射 q4-8h2.严重颅内高压或脑疝:20%甘露醇 q2-4h3.严重颅高压或低钠血症:联合高渗盐水（3%氯化钠）3.伴有心功能障碍：速尿：1-2 mg/kg IV2期不建议用丙种球蛋白，如持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症,多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞 （WBC）升高，心脏射血分数可异常。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。,第3期治疗要点,第2期治疗基础上（脱水加强、限液 60-80ml/kg.d）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素脱水剂加强,第3期治疗关键点,米力农：负荷量50-75ug/kg，维持量 0.25-1ug/kg.min, 72h。血压高:该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上 1.酚妥拉明1-20ug/kg.min 2.硝普钠0.5-5ug/kg.min。,静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用,IVIG：1.0 g/kg.d（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期） 甲基泼尼松龙1-2 mg/kg.d 氢化可的松3-5 mg/kg.d 地塞米松0.2-0.5 mg/kg.d未建议大剂量糖皮质激素冲击治疗。,3-5天,第4期（心肺功能衰竭期）-危重症,心肺功能衰竭，神经源性肺水肿、肺出血。心率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、深昏迷状态。病死率较高。,第4期治疗要点,呼吸机辅助通气升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、 去甲肾上腺素等。,升压药具体用法,多巴胺：5-20 ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5-20 ug/kg.min肾上腺素：0.05-2 ug/kg.min去甲肾上腺素：0.05-2 ug/kg.min上药物无效: 1.血管加压素:20 ug/kg，q4h,静脉缓慢注射, 2.左西孟旦:荷剂量负6-12ug/kg 静注，0.1ug/(kg.min)维持,小剂量开始,机械通气指征（下列情况之一）,1.呼吸急促、减慢或节律改变2.气道分泌物呈淡红色或血性3.短期内肺部出现湿性啰音4.胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降6.面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降7.频繁抽搐或昏迷,机械通气模式及参数调节目标,模式：常用压力控制通气，气漏或顽固性低氧血症者可使用高频通气目标：维持动脉血氧分压（PaO2）在60-80mmHg以上，血氧饱和度（SaO2）92%-97%，控制肺水肿和肺出血。肺出血未控制或血氧未改善：增加PEEP，每次1-2cm H2O，20cm H2O，同时调节PIP，保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。,机械通气呼吸机初调参数,1.镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分镇静、镇痛 1)咪唑安定:0.1-0.3mg/(kg.h) 2)芬太尼:负荷量1-2ug/kg,60秒;l-4ug/(kg.h)维持2.机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。,机械通气管理,血液净化,1.危重症患儿有条件可以开展床旁连续性血液净化2.目前尚无具体推荐建议3.辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反 应，协助液体平衡和替代肾功能4.适用于第3期和第4期患儿。,常规治疗无效合并心肺衰竭,1.体外生命支持：体外膜肺（ECMO）2.体外左心支持（ECLVS）3.ECMO +左心减压（LV vent：适应合并严重肺水肿和 左心衰竭。4.