胺碘酮尖端扭转型室速

胺碘酮致尖端扭转型室速发生机制及应对措施,空军军医大学第二附属医院,专 业： 心血管学 员： 任 静,一、尖端扭转型室速发生机制二、胺碘酮致尖端扭转型室速危险因素三、防治建议及药物治疗四、小结,CONTANTS,空军军医大学第二附属医院,尖端扭转型室速分型,先天性：多种编码钠、钾离子通道的基因突变。获得性：1）药源性（A类或类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、吩噻嗪类抗组胺药、抗肿瘤药物他莫昔芬、镇痛药美沙酮、乌头碱等）2）心源性：心动过缓伴长间歇、心肌缺血、心梗、心衰等。3）神经源性；颅内病变、脑卒中、蛛网膜下出血。4）代谢性：高血糖、甲减、电解质紊乱。,内科学第八版,定义及心电图特点,尖端扭转型室速（torsades de pointes,TdP）：多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200250次/分，QT间期通常超过0.5s，U波显著。,长QT间期综合征,定义：男性：470ms;女性：480ms无论男性女性QTc500ms均视为异常,药物性TdP的触发机制,1.QT间期延长诱发EAD（早后除极）解释：发生在前一次动作电位复极过程中，通常是在心肌细胞动作电位2相或3相发生。后除极电位达到阈电位时产生触发性动作电位，触发性动作电位又存在后电位，形成可以传播的成串室早，继而可触发TdP的发生。,中华医学会心血管病学分会心律失常学组，获得性长QT间期综合征的防治建议，2010,QT间期延长引起的振荡性后电位继而触发Tdp,药物抑制Ikr离子通道致QT间期延长机制,药物性TdP的触发机制,2.药物增加跨室壁离散度跨室壁离散度：正常情况下，不同心肌层存在复极差异，心外膜动作电位时程最短，心内膜居中，中层心肌细胞(M细胞)动作电位时程最长。QT间期代表M细胞的复极过程。药物对Ikr选择性抑制：多数药物选择性作用M细胞，使动作电位时程延长，从而增加复极离散度，使复极不同步，容易形成折返激动，出现TdP。,中华医学会心血管病学分会心律失常学组，获得性长QT间期综合征的防治建议，2010,IKr抑制剂举例,药物本身为IKr抑制剂：红霉素、奎尼丁、氟哌利多药物代谢产物为IKr抑制剂：普鲁卡因胺代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺，具有Ikr阻滞效应。注意：1.不是所有的IKr都诱发Tdp,雷诺嗪，维拉帕米，与同时抑制其他离子通道有关。 2.并非所有延长QT间期的药物都增加复极不同步。因此，不适所有的QT间期延长都预示着相同程度的致心律失常危险性。,引起尖端扭转性心动过速的药物,Circulation. 2016;134:e32e69；亚利桑那州治疗教育和研究中心网站：,危险因素,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. 2016,危险因素电解质紊乱,1.低血钾：抑制Ikr通道钾外流，延长QT间期，增加复极离散度，与胺碘酮合用有协同作用。2.低血镁类似于低血钾。3.低血钙：延长QT间期，主要延长ST段而非T和U波，TdP罕见。,中华医学会心血管病学分会心律失常学组，获得性长QT间期综合征的防治建议，2010,药物诱导Tdp影响因素,1.血药浓度升高大剂量应用：如美沙酮诱导Tdp多数是近期增加剂量肝功能：特菲那定完全经肝脏代谢，进展性肝病时浓度增高肾脏功能：多菲利特、索他洛尔经肾脏清除，肾衰时常规剂量浓度也会增加代谢酶影响：硫利达嗪由CYP2D6酶灭活，遗传性CYP2D6活性缺失或者同时使用CYP2D6酶抑制药物引起浓度增加。（奎尼丁例外：低浓度诱发Tdp，高浓度同时阻滞钠通道抑制Ikr效应减弱）2.联用其他可以延长QT间期的药物3.联用其他导致心动过缓的药物：如地高辛、受体阻滞剂。,1.胺碘酮导致QT间期延长，从而诱发尖端扭转型室速？2.低血钾诱导尖端扭转型室速的原因，低血钙？低血镁？,问 题,胺碘酮的心脏电生理作用,1.通过阻滞各种钾离子（Ikr、Iks、Ikur）的外流使得复极时间延长，表现为QT间期延长，通常延长30%，是药物起效标志。2.胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长，未增加跨室壁离散度，不增加尖端扭转型室速的危险。3.使用胺碘酮，QT间期过度延长时，心室肌不应期离散度也会增加，建议QT间期延长至550s时应减量，延长到600ms应停药。,郭继红.胺碘酮现代观点，临床心电学杂志，2007古德曼.吉尔曼.治疗学的药理学基础. 第十版,发生尖端扭转型室速的处理,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. 2016,小结,1.胺碘酮延长QT间期，但不增加QT离散度，发生尖端扭转型室速很 少见，但是当QT间期过度延长如550ms时可能发生Tdp。2.电解质紊乱（尤其是低钾、低镁）与胺碘酮有协同作用，TdP发生 风险增高，住院患者积极将血钾和血镁保持在正常水平。3.药物性Tdp是致命的，但是可防可治，治疗有规范可依，及时监测 及处理可以预防或者终止Tdp发作。4.静脉注射硫酸镁是终止TdP的一线药物。,CASE,基本信息：女，64岁，61Kg。主 诉：心慌、气短2月余加重2周。现 病 史：2月前诊断为“风湿性心脏病”。2周前无明显诱因出现心慌、气短， 程度较前加重。伴上腹胀，反酸，无呕吐、腹泻。发病以来，精神 食纳、夜休差，体重减轻5Kg。既 往 史：高血压病史10年，最高血压180/120mmHg。心电图：快房颤, 心室率160次/分。QT/QTc 284/373ms入院治疗：静脉滴注胺碘酮转复治疗,QTc逐渐延长至550ms，医生未注意,21点25分,频发室速、时而呈尖端扭转型,加镁极化液静推，利多卡因50mg静推并静脉泵入未能恢复窦律。,21点33分,室颤，血压测不出,200J电除颤后心率未恢复，持续胸外按压，反复以阿托品，肾上腺素静推，多巴胺静脉泵入. 21点48分恢复窦性心律，HR85次/分，血压123/66mmHg，后又反复发作多次。,急性左心衰、呼吸机辅助呼吸，家属要求出院,参考文献,1 Geng DF, Jin DM, Wang JF, et al. Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people. Pacing Clin Electrophysiol. 2006，29(7):712-82郭继红.胺碘酮的现代观点，临床心电图学杂志.2007.16（2）：143-151.3 Antonelli D, Atar S, Freedberg NA. Torsade de pointes in patients on chronic amiodarone treatment: contributing factors and drug interactions.4 Tisdale JE, Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharma