围术期心肌缺血的处理

围术期心肌缺血的诊断和治疗,马 虹中国医科大学附属一院麻醉科,1,冠状动脉解剖,2,冠心病的概念,3,冠心病的发生与发展,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）,心肌梗死,（左室重构）,心脏扩大,心律失常,心力衰竭,全心搏动弥漫性减弱,心力衰竭及休克,心律失常,猝死,缺血性心肌病,4,冠心病发生模式图,5,冠心病的临床表现,心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,6,稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。,不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约1080患者在不稳定期发生急性心肌梗死。,不稳定型心绞痛包括：,变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高）,卧位型心绞痛（安静型心绞痛）,梗塞后心绞痛（AMI后一个月）,7,心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）,急性S-T段抬高型心肌梗死,急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）,小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于2g,。,8,无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。,9,心脏性猝死心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。,10,心肌缺血的客观检查（临床、手术前）,心电图,T波改变代表心肌缺血：,正常：T大于同导联R/10,异常：低平，双向，倒置,S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）,S-T段抬高：心外膜损伤（常常意味着全层受累）,S-T段压低：心内膜损伤,Q波：振幅大于同导联R/4，时限0.04秒，,代表心肌坏死,11,水平型压低类水平压低下斜型压低上斜型压低,S-T段压低的四种形态,S-T段压低的测量位置：J点后0.08秒,12,S-T段变化的范围：,抬高：V1V2V3导联可在0.10.2mV之间， 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV,压低：水平型，下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV,13,动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动 一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯）阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。女性负荷心电图假阳性率较高多巴酚丁胺超声负荷试验潘生丁试验放射性核素心肌灌注扫描（ECT）,14,CT选择性冠状动脉造影及血管内超声,冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标,冠状动脉粥样硬化：血管狭窄50,冠状动脉粥样硬化性心脏病：血管狭窄50,如血管狭窄75，临床上常常出现心绞痛,15,冠状动脉造影照片,16,冠心病的易患因素男性、40岁以上、女性更年期后、遗传高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症少运动、肥胖冠心病等危症糖尿病周围动脉硬化性疾病,17,急性冠脉综合征,特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血栓形成。,易损斑块：活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、重症狭窄,易损血液：血液高凝状态,易损心肌：易发生恶性心律失常的心肌，是心源性猝死的主要机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常是心源性猝死的常见原因。,18,麻醉和手术中心肌缺血的识别,部分病人的主述：如心绞痛心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏）能除外心血管系统以外原因休克急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）,19,冠心病的临床常规治疗,Aspirin-Blocker硝酸盐制剂钙通道阻滞剂ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）他汀类调脂药低分子肝素或普通肝素其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,20,冠心病的其它治疗,急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内）经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）冠状动脉旁路移植手术（CABG）,21,冠心病药物治疗,22,抗血小板制剂,Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸（AA）转变为前列腺素G2（PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2），这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。Aspirin用法：75mg325mg，Qd po氯吡格雷：可抑制ADP介导的血小板激活。用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,23,硝酸盐制剂,三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油二硝酸异山梨醇酯（ISDN）：代表药异舒吉5单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康,24,硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药,舌下含服（NG、ISDN）：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。口腔喷雾（NG、ISDN）：同口含，由于吸收面积大，作用更快口服（ISDN、ISMN、NG）,硝酸甘油：生物利用度极低，普通制剂很少用口服，偶见缓释制剂二硝酸异山梨酯：生物利用度2030，半衰期30分钟单硝酸异山梨酯：是ISDN的代谢产物，口服无首过代谢，生物利用度100，半衰期45小时，普通制剂每日二次，缓释剂型每日一次，是较理想的口服药,25,静脉（NG、ISDN）：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。硝酸甘油 ：550g/min皮肤（NG、ISDN）：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。,26,单硝酸异山梨酯是较理想的口服制剂，那么有无必要制成静脉制剂？5单硝异山梨酯口服无肝首过效应，生物利用度100，半衰期达4-5h，作用时间长。而其静脉用药达稳态浓度时间长（24h），调整用药较困难。另外，5 单硝异山梨酯口服和静脉有相同的生物利用度，静脉4mg/h要2h才能达到有效的治疗浓度，起效落后于一次口服10mg。由此可见，单硝异山梨酯静脉给药意义不大，而且不如硝酸甘油和二硝酸异山梨酯静脉制剂更能满足临床治疗需要。,27,钙通道阻滞药,硫氮唑酮口服：30mg Q6h硫氮唑酮针剂（合心爽）：主要用于变异性心绞痛,28,ACEI or ARB,用于控制高血压、改善左室重构，减轻心脏负荷，治疗心功能不全常用口服制剂：,ACEI：开搏通，蒙诺，赖诺普利，瑞泰ARB： 科素亚，代文，安博维,29,-受体阻滞剂,口服用药常用于劳累性心绞痛及急性或陈旧心肌梗死倍他乐克 2550mg Bid 康可： 2.55mg Qd静脉用药：倍他乐克针剂 5mg/支适应症：心率增快，血压偏高的心绞痛或急性心肌梗死 （心率60次/分，血压90/60mmHg）用法：5mg 5mg5mg，每35分钟间隔,30,他汀类调脂药,作用：调脂，稳定动脉粥样硬化斑块均为口服制剂：舒降之，立普妥，普拉固，来适可等。,肝素或低分子肝素,肝素静点：1000U/h低分子肝素：克塞、速避凝、法安明均为每12小时1次，皮下注射，1支/次,31,心肌缺血的术中和术后管理,改善CAD患者围术期预后有三项措施：（1）术前识别需要行心肌血运重建术的高危患者；（2）及时发现围术期心肌缺血，采取相应治疗措施；（3）合理实施麻醉，预防性应用扩冠药降低心肌缺血发生率，减轻其严重性,32,心肌缺血和心梗的预后统计学预测 影响预后的危险因素包括CAD、充血性心力衰竭、周围血管疾病、高龄、运动耐受功能受限、慢性肾功不全、高血压未经系统治疗、左室肥厚、应用地高辛等 失代偿性心脏疾病，如心律失常和充血性心力衰竭，预后不良。,33,术后动态预测 术后心肌缺血的诱因包括心动过速、贫血、低温、寒战、低氧血症、气管内吸痰、镇痛不良等。对非心脏手术而言，围术期心梗与心率增快、疼痛阈值增高相关，而和心绞痛（多数为静息心绞痛）无关。理论上术后高凝和快速动眼睡眠反跳（REM sleep rebound）也与围术期心梗相关。,34,预后 术后心肌缺血增加患者危险性。围术期心肌缺血研究（SPI）组发现术前和术后缺血性ST段改变发生率分别为20和41。术后心肌缺血使住院患者心血管事件增加9倍。Landesberg等发现心肌缺血持续2小时以上，心血管事件增加32倍。二项研究均证实术后心梗24小时前就出现长时间的ST段明显下移。如果患者发生严重心肌缺血，应转给心血管医师系统治疗，否则可能出现长期预后不良。住院患者围术期心梗发病率30，预示着出院后预后不良。,35,术后心肌缺血和心梗的识别,血管外科术后心肌缺血最常发生在术后第一天和第二天。术后心肌缺血常无症状，反复心电图检查可以发现。目前高危患者手术当晚每812小时检查一次十二导心电图，随后23天每日检查一次心电图，可发现多数严重的长时间的心肌缺血（表现出心梗的前驱症状），还可推断心梗最可能发生的时期。Charlson等发现手术当日和术后二日检查十二导心电图是发现围术期心肌缺血和心梗的最佳方法。,36,然而近1/4的血管外科手术患者术前心电图异常（左束支传导阻滞、起搏节律（paced rhythm）、地高辛效应、左室肥大伴劳损），干扰心肌缺血的诊断。其他技术如PCWP扫描图（出现v波）或经食道超声（室壁节段运动减弱）由于价格昂贵、相对有创，应用较少。肌钙蛋白诊断围术期心梗比CKMB同工酶特异性高。,37,术后心肌缺血和心梗发病机制,术后肾上腺素能应激引起冠脉收缩，血小板聚集，诱发CAD患者心肌缺血。心动过速减少心脏舒张时间和冠脉灌注，还缩小冠脉内径。一项大样本调查表明高血压和心动过速增加麻醉术后恢复室（PACU）死亡率，和入ICU治疗。,38,手术诱发高凝反应：血小板数量增加功能增强，纤溶减弱，自身抗凝物（C蛋白、抗凝血酶）减少，促凝物（纤维蛋白原、凝血因子、von Willebrand因子）增加。上述改变增加了术后冠脉血栓形成，但预测心肌缺血和心梗限于推测。,39,心血管医师应用药物减少CAD患者危险性，包括：他汀类药物降低胆固醇，稳定冠状动脉斑块；ACEI类控制高血压，降低交感神经紧张性；严密控制糖尿病患者血糖。但患者围术期可能出现低血压、心动过缓和低血糖。,40,术后心肌缺血的防治,肾上腺素能受体阻滞剂抑制围术期心动过速，是预防围术期心肌缺血最有效的药物， 其耐受性好，可减少远期心脏事件的发生。 受体阻滞剂用于治疗： 高血压、室上性心动过速、室性心律失常、心绞痛和心肌梗塞。,41,受体阻滞剂是心梗后治疗的奠基石，可减少再梗的发生。,42,受体阻滞剂可以对抗气管插管、拔管、ECT和胸骨切开引起的高血压，还可对抗其引起的心动过速，发挥抗心肌缺血作用。几项研究验证了受体阻滞剂改善心脏预后。,43,最近的研究证实受体阻滞剂对多危险因素和/或运动试验阳性（positive stress tests）病人最有效。 受体阻滞剂对高危血管外科手术患者的益处可持续二年。,44,选择性受体阻滞剂更少引起支气管痉挛，甚至高反应性气道疾病患者也较少发生。但哮喘和COPD仍是受体阻滞剂应用的相对禁忌。,45,少有研究主张应用其它抗心绞痛药。一项非心脏手术研究和一项fast-track冠状动脉搭桥手术研究均表明预防性静脉注射硝酸甘油不能降低围术期心肌缺血和心梗的发生。这可能由于硝酸甘油降低血压代偿性心率增快所致。短效钙通道阻滞剂硝苯地平可增加急性心梗后心肌缺血的发生率，不可作为冠状动脉疾病患者降压的一线用药。,46,大剂量麻醉性镇痛药/延长麻醉时间 大剂量舒芬太尼可减弱应激反应，改善腹主动脉手术预后。McSPI研究小组表明术后输注舒芬太尼1mcg/kg/hr降低冠状动脉搭桥术后心肌缺血发生。静注异丙酚、瑞芬太尼或其它短效静脉麻醉药是否能维持术后血流动力学稳定尚不确定。一项研究证实颈动脉内膜剥脱术异丙酚全身麻醉比异氟醚全身麻醉心肌缺血发生率低。,47,硬膜外麻醉 硬膜外麻醉降低心脏前负荷、后负荷、术后肾上腺素能反应和凝血反应。胸段硬膜外还能扩张冠状动脉。说明硬膜外麻醉会减少术后心肌缺血的发生，然而缺少临床证实。呼吸抑制、硬膜外血肿、监护费用昂贵限制了硬膜外麻醉的应用。硬膜外麻醉可改善其他器官系统的预后，但预防心梗的作用仅限于推测。最近的二项Meta分析表明局部麻醉可减少1/3的围术期心梗，尤其是脊麻或胸段硬膜外。,48,吸入麻醉药：吸入麻醉药可减小心梗的面积。吸入麻醉药可用于已知和可疑冠脉疾病患者的全身麻醉。,49,非甾体类抗炎药（NSAIDs）具有镇痛和抗血小板聚集作用，理论上对CAD患者特别有效，但仍缺乏充分的证据。Ketrolac（酮洛来克）可减少手术应激反应，而不延长出血时间，不引起肾功不全。一项随机研究表明Ketrolac与吗啡用于PCA可减少全髋关节成形术后心肌缺血发生。该作用是否因为镇痛和抗血小板聚集目前尚不确定。但NSAIDs可增加术后出血，使其应用仍有争议。COX2抑制剂是围术期有效的镇痛药，然而与NSAIDs一样，长期使用不能保护心脏。,50,2激动剂 位于接点前的2肾上腺素能受体介导突触前终端去甲肾上腺素释放减少。减少去甲肾上腺素激活的中枢神经系统信号传导，发挥镇静、抗焦虑和镇痛作用。主动脉重建术前应用可乐定可以预防高血压、心动过速，降低去甲肾上腺素水平。可乐定也可抑制术后纤维蛋白原增加和肾上腺素诱导的血小板聚集。研究表明可乐定可减少术中心肌缺血发生。其它更具特异性的2激动剂右美托咪定（dexmedetomidine）和米伐折醇（mivazerol）也可减少术后心肌缺血发生。,51,他汀类药（Statins）可降低胆固醇水平，减少冠心病患者再梗发生率。他汀类药还可减少冠脉钙（