泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程

泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程,河南圣德医院泌尿外科,1,一 膀胱尿道镜检查术并发症,膀胱镜检查术并发症指在膀胱镜检查、输尿管肾盂逆行输尿管导管置入术中所产生的尿道、膀胱损伤。,2,1、前尿道损伤,（1）挫伤：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表现：a.检查术中尿道外口不同程度滴血、冲洗液不同程度变红；b.检查结束后不同程度的初血尿、尿频、尿急、尿痛。出现后处理如下：,3,冲洗液变红,轻度初血尿、尿频、尿急、尿痛,影响视野,不影响视野,完成检查,结束检查,严重初血尿、尿频、尿急、尿痛,多饮水、加强局部卫生,留置尿管一周、预防性抗感染,前尿道挫伤,4,（2）裂伤：尿道粘膜不同程度断裂，出血较重，不能继续进行进一步检查。一旦出现应立即停止检查，并如下处理：,成功,不成功,留置尿管4周适当预防性抗感染,拔出尿管后随访，必要时还需尿道可张,经尿道镜置入导丝。导丝引导置入尿管,经膀胱造瘘口置入导丝。导丝引导置入尿管,成功,不成功,成功,不成功,高位膀胱造瘘,若裂伤相对规整，膀胱造瘘后行尿道开放手术，修复尿道,前尿道裂伤 立即留置尿管,5,（3）前尿道断裂伤：在该检查术中发生断裂伤的可能行及小。一旦出现，在排除广泛撕脱伤的情况下，立即行高位膀胱造瘘并修补或吻合尿道。,伤口规整,伤口不规整或合并广泛撕脱,高位膀胱造瘘、修补或吻合尿道,高位膀胱造瘘，有液体外渗时行相应切开引流,前尿道断裂伤,46周拔出尿管，随访、必要时定期尿道扩张,期行尿道疤痕切除、端-端吻合,6,2、后尿道损伤,后尿道损伤部位与表现与前尿道损伤后表现有所不同，处理原则与流程同前尿道损伤。,7,3、膀胱损伤,（1）膀胱粘膜挫伤：完成检查，术后多饮水，必要时留置尿管57天。（2）膀胱粘膜裂伤,出血多，影响视野，结束检查留置尿管7天；适当预性防抗感染治疗,在膀胱不过度充盈、视野清楚的情况下可完成检查，手术结束后留置尿管57天；适当预防性抗感染治疗,膀胱粘膜裂伤,8,（3）膀胱穿孔：为膀胱全层的贯穿性损伤，严重时合并周围脏器损伤。常见的有肠道损伤。,单纯的小穿孔,较大的穿孔,留置尿管、严观病情，必要时禁饮食,剖腹探查、膀胱修补,结肠损伤,小肠损伤,有腹膜刺激征,肠端-端吻合或肠修补,结肠穿孔处近端造瘘,膀胱穿孔,结束检查,9,二 输尿管镜手术并发症,输尿管镜检查、取石术并发症指该手术中所造成的尿道、膀胱、输尿管损伤以及损伤后所至的不良结果。本节中尿道、膀胱损伤处理同上节。输尿管并发症概述处理如下：输尿管手术的主要并发症是输尿管损伤，包括假道形成、穿孔、断裂、撕脱等，术后常见并发症是输尿管狭窄。据大量文献统计报告，输尿管损伤发生率为4.59%。,10,1术中并发症（1）假道形成,假道形成,抽回导丝或导管，找到损伤处以上的输尿管腔留置支架管24周,术后加强随访有无输尿管狭窄,11,（2）输尿管穿孔,输尿管穿孔,较小的穿孔，估计短时间内完成，可继续手术，但术中应降低水压，术毕放置双J管46周,较大的穿孔，估计短时间内无法完成手术，留置导管于输尿管，改开放手术处理,术后加强随访有无输尿管狭窄,12,（3）低钠综合征,低钠综合征,估计手术时间不长，插入输尿管导管，建立冲洗液回路，完成手术。,立即利尿、急查电解质、纠正水盐电解质失衡,估计短时间内不能完成时，放置支架引流，终止手术。,13,（4）输尿管粘膜袖状剥离,输尿管粘膜袖状剥离,停止进镜,放置内支架管引流12月,术后加强随访有无输尿管狭窄,14,（5）输尿管断裂或撕脱：是最严重的输尿管镜损伤并发症。,输尿管断裂或撕脱,立即停止手术，改开放手术,下段输尿管撕脱,缺损不长,缺损长，不能直接吻合,输尿管膀胱吻合术,中断输尿管撕脱,输尿管膀胱角吻合,输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或与对侧输尿管吻合,估计缺损断较长，无法与膀胱或对侧输尿管吻合，,行回肠代输尿管手术,技术水平有限行输尿管断端引流、肾穿刺造瘘,15,(6)器械则断于腔内：比较少见。,器械则断于腔内,立即用异物钳取出,成功,失败,开放手术取出,16,2、术后早起并发症（1）血尿 多由于粘膜损伤，一般不发生大出血。,血尿,一般,出血较多,适当利尿，13天,应用止血药，多补充液体,17,（2）发热,输尿管镜手术后发热,尿培养及药敏试验以备指导治疗,加强抗感染治疗,存在尿路梗阻,放置双J管及尿管,成功,不成功,无好转趋势，行穿刺肾造瘘引流,合并腰腹痛者行B超或CT检查,18,（3）肾绞痛,输尿管镜术后肾绞痛,解痉、镇痛,缓解,不缓解,B超CT了解有无尿路梗阻,留置双J管,若为结石梗阻，再次输尿管镜碎石取石术后留置双J管,19,（4）膀胱输尿管反流,膀胱输尿管反流,留置尿管并适当延长拔管时间,20,3、术后晚期并发症输尿管狭窄或闭锁是输尿管镜手术的晚期并发症。严格的随访十分重要。,21,输尿管镜手术后,随访半年1年,输尿管狭窄或闭锁,狭窄段3cm,下段长段狭窄,中上段长段狭窄,狭窄段切除端段吻合术,输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣输尿管下段成形术,回肠代输尿管是或自体肾移植,22,三、MPCNL或PCNL术并发症,MPCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则进行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以避免的。相关的并发症可在穿刺建道、碎石取石、肾造瘘管的插入过程中产生。国外报道MPCNL的并发症发生率在6%41%之间。,23,1、术中出血（1）穿刺建道时的出血,穿刺建道时的出血,调整扩张器的深度来进行压迫止血,成功，继续手术,不成功,可剥鞘内放置大小一致的尿管并夹管10分钟,不成功,放置肾造瘘管结束手术，夹闭肾造瘘管13小时。利尿，严观生命征及腰腹部情况。,13小时后开放肾造瘘管，尿色转清，7天后经瘘道手术,腹部包块进行性增大、血色素进行性下降，甚至休克，立即开放手术,13小时开放造瘘管，尿色或引流液颜色变化无明显转清，保守治疗无效，在排除复杂性损伤的情况下，可行高选择性肾动脉栓塞,24,（2）碎石取石时出血,碎石或取石中的出血,将灌注液改为冰盐水，持续冲洗一段时间,成功，继续手术,无效,于鞘尿置入大小一致的尿管并夹闭10分钟观察是否继续出血,无效，停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管13小时，严观生命体征。,25,（3）术后出血：几乎所有病人均有不同程度出血，一般1224小时内逐渐转清。若超过24小时仍无止血倾向，应高度重视。,超过24小时无止血倾向,严观生命征及局部情况，动态血常规检查，必要时B超或CT检查,出现腹部包块，包块进行性增大，血色素进行性下降,立即行开放手术,无较大血肿,予DSA检查、超选择性肾动脉栓塞术,26,2 术中损伤临近器官（1）胸膜损伤,胸膜损伤,放置肾造瘘管立即停止手术,胸片了解胸腔及肺部情况，必要时行胸腔闭式引流,27,（2）十二指肠损伤,十二指肠损伤,立即停止手术，开放行十二指肠修补术,28,（3）结肠损伤,结肠损伤,经肾造瘘管造影,造影剂未进入腹腔,保守治疗，12周逐步拔出肾造瘘管,造影剂进入腹腔,行开放手术,29,3 感染,MPCNL术后高热、寒战,积极抗感染、支持治疗，严观生命征，防止感染性休克出现,保持引流管通畅,30,四 PKVP术并发症1 出血（1）术中出血,术中出血,点状出血,区域出血,静脉窦开放出血,弥漫性渗血,点止血、旁止血两侧止血,面止血,牵拉尿管压迫止血,立即静脉推注6-氨基己酸46g,31,(2)近期出血,PKVP术后近期出血（术后7天内）,加大冲洗速度、严观病情,有效,无效,继续加大冲洗速度、严观病情，并且牵引尿管,有效,无效,电切镜检查止血，必要时行开放止血,32,（3）远期出血,PKVP术后远期出血（730天）,轻度出血,口服抗生素、大量饮水,中、重度出血,膀胱内大量血块,膀胱内无大量血块,电切镜或金属尿管清除血块后留置三腔尿管，持