伤口愈合

伤口愈合,闫文超 山东中医药大学,1,伤口分类,根据时间,1 急性伤口：指突然形成且愈合较快的伤口，此类伤口愈合方式通常为I期愈合，如手术切口、II度烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性I度损伤、II度压疮等创面。2 慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口（III度、IV度压疮，糖尿病足溃疡，静脉性下肢溃疡，动脉性下肢溃疡，慢性放射性II度、III度损伤）、深度烧伤或烫伤、外伤所形成的肉芽创面等。,2,伤口分类,根据颜色,1 红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。2 黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。3 黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。4粉色伤口：有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。,3,伤口分类,根据污染程度,1.清洁伤口（Clean-Wounds）无发炎现象。未进入消化道、生殖道、泌尿道。完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者。非穿刺性的伤口。2.清洁污染伤口（Clean-Contaminated Wounds）进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、引导、口咽的手术伤口。手术过程中没有明显的污染。3.污染伤口（Contaminated Wounds）开放性的、新的、意外性的伤口。肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者。有急性发炎，但未化脓。4.感染伤口（Dirty or Infected Wounds）有坏死组织的外伤伤口。内脏穿孔。己有感染的伤口。,4,伤口分类,机械性或创伤性伤口热损伤伤口化学性损伤伤口溃疡性伤口放射性损伤伤口,根据原因,5,伤口愈合的生理过程分三期,炎症反应期组织增生肉芽形成期伤口收缩与瘢痕形成期,6,7,炎症反应期,发生时限：伤后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血凝块中微血管通透性 炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶元合成，血管生成临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织调控因素：血小板源性生长因子（PDGF）促使成纤维细胞趋化、定向游动巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶元合成,8,炎症反应期,炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义吞噬、清除异物与细胞碎片稀释局部毒素与刺激物质抗体特异性中和毒素纤维蛋白形成局部屏障释放生长因子、调控炎症反应,9,组织增生和肉芽形成期,发生时限：伤后72小时2周病理特征：成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶元分布于肉芽中毛细血管胚芽形成肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织调控因素：成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成,10,肉芽组织增生期,肉芽组织的生理意义填充创面缺损保护创面防止细菌感染减少出血、渗血为新生上皮细胞提供营养成分（上皮化）,11,伤口收缩与瘢痕形成期,软组织创伤修复的最终结局伤口收缩发生于伤后35天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面瘢痕形成时限：无菌手术伤口23周感染伤口45周瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维,12,伤口收缩与瘢痕形成期,增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长，平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小 随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞,13,伤口愈合的组织学特点,真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎症期,炎症晚期,增殖期,纤维素,红细胞,血小板,血管破损,凝血块,中性粒细胞,淋巴细胞,痂皮,成纤维细胞,内皮细胞,胶元,巨噬细胞,14,正常的伤口愈合特点,动态的，三期有重叠多细胞参与多种细胞因子多种生长因子多种蛋白合成,15,伤口愈合的类型,一期愈合二期愈合三期愈合,16,伤口愈合类型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越伤口；72h 毛细血管生长； 7d 胶元纤维跨越伤口。,伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁肉芽组织填充肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生45周愈合后瘢痕大,一期和二期的结合形式伤口污染重，预置缝线几天后收紧缝线，对合伤口少用,17,伤口愈合的特殊形式痂下愈合,伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合,18,伤口愈合的特殊形式痂下愈合,伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合,19,痂下愈合,硬痂的病理生理保护创面阻碍创面渗出液外流易诱发感染造成愈合延迟,20,慢性伤口,定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎症状态,21,伤口愈合的病理过程慢性伤口,急性炎症,增殖期,瘢痕塑型期,伤口,慢性炎症,外部致炎症因素,22,慢性伤口的鉴别诊断,血管因素：动脉：动脉粥样硬化静脉：静脉淤滞淋巴：淋巴水肿血管炎：压力因素：压疮神经病变：糖尿病创伤：烧伤、冻伤、放射损伤肿瘤：鳞癌、基底细胞癌、癌的破溃,23,慢性伤口与急性伤口的比较,急性炎症是自限性的中性粒细胞出现于72小时内胶元合成降解比例正常成纤维细胞功能正常胶元沉积正常愈合时间,慢性炎症持续并加重损害中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程胶元降解合成成纤维细胞不成熟，功能胶元分解愈合延迟,24,影响伤口愈合的因素,全身因素年龄营养状态代谢性疾病免疫抑制结缔组织病吸烟局部因素机械损伤感染水肿缺血坏死低氧异物,25,影响伤口愈合的因素,局部因素：1）伤口的局部处理措施 不适当的局部处理措施将极大地影响创面的愈合。需了解创面愈合的病理生理，清楚各种因素对愈合过程的影响，掌握不同种类创面护理产品的特点与作用机制，对选择合理的局部护理方案至关重要。同时，良好的个人卫生以及生活环境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。必须强调每一处创面需要个性化对待 。2）伤口的湿度与温度创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍。3）伤口血液供应状态 血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够。从而阻碍创面愈合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力增加，如褥疮的形成等。,26,影响伤口愈合的因素,4）伤口异物 任何异物残留在伤口都会阻碍愈合过程。这些异物包括：坏死组织细胞碎片，外科缝线，外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体，伤口敷料残留物如纱布纤维，细菌等。5）伤口感染 伤口常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染，伤口局部出现红、肿、痛，渗出物量及形状突然发生改变，伴有明显的异味；患者出现发热；外周血白细胞升高；肉芽组织生长突然停止等。,27,干性愈合示图,干性愈合环境就好象,28,湿性愈合示意图,细胞只会“游泳”，不会“飞”！,29,伤口湿性愈合原理,（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解。（3）促进多种生长因