胸外科手术的麻醉

1,胸外科手术的麻醉新乡医学院第一附属医院麻醉科刘国泽,麻醉科教学查房,1,2,一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理,胸外科手术的麻醉,2,3,一、术前准备及对病情的估计,（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估,3,4,（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。,4,5,（一）术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。,5,6,3、术前准备：（1）停止吸烟23周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺内感染；控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；加强咳痰的训练。,（一）术前准备与术后并发症的估计,6,7,（二）实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（23天）可能需行机械通气治疗。,7,8,2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通气量）/预计值50%。,（二）实验室检查与术后评估,8,9,3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的FEV1.00.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。,（二）实验室检查与术后评估,9,10,二、麻醉处理及术中监测,（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测,10,11,二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。,11,12,（三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动， 维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400500ml，每间隔12次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺34次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。,二、麻醉处理及术中监测,12,13,（四）麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。,二、麻醉处理及术中监测,13,14,2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。,（四）麻醉药的选择,14,15,（五）术中监测常规监测： EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测： 直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。,15,16,三、单肺通气 （一）病理生理改变1、低氧血症： 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素： （1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q0.8）。 （2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 （3）麻醉药物抑制HPV。 （4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。,16,17,（二）适应证1、绝对适应证： （1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证： 一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。,三、单肺通气,17,18,（三）方法 1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症,18,19,（1）Carlens导管 导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。 仅供插入左侧支气管。,1、双腔支气管插管,19,20,（2） White导管 供右侧支气管插管，形状与Carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。,1、双腔支气管插管,20,21,（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。,1、双腔支气管插管,21,22,（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。,1、双腔支气管插管,22,23,2、Carlens导管的插入方法： 进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。,23,24,3、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：,（1） 证实导管在气管内（2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好（3） 证实右侧开口的位置,24,25,气管套囊充气；挤压呼吸囊；听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。,（1）证实导管在气管内：,25,26,支气管套囊充气；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好；左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出12cm再行听诊。,（2）证实左侧支气管插管的位置良好：,26,27,在证实左支气管插入位置良好后再进行。钳夹双腔导管的右侧管；听诊双肺呼吸音，此时左侧（），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。,（3）证实右侧开口的位置：,28,（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。,28,29,图5双腔导管位置的判断,29,30,（1）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。,4、并发症：,30,31,1、尽可能缩短单肺通气时间。2、单肺通气时：（1）吸入100%氧气；（2）潮气量为810ml/kg；（3）调整呼吸频率使PaCO25.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.814.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CPAP；（6）于下肺加PEEP510cmH2O；（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。,（四）呼吸管理,31,32,（一）食管部分切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。,四、常见胸内手术的麻醉处理,32,33,（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。,（一）食管部分切除术,33,34,2、手术特点：（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。,34,35,（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。,2、手术特点：,35,36,1、肺叶切除术：（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。,（二）肺叶切除及肺切除术,36,37,（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。术前积极体位引流；采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。,1、肺叶切除术：,37,38,（2）湿肺者的麻醉处理： 吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。,1、肺叶切除术：,38,39,（3）急诊咳血病人的处理：主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；对持续咳血者而咳血量又较大时（600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。,1、肺叶切除术：,39,40,2、全肺切除术的麻醉处理：（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。（2）手术时应插入双腔支气管导管。（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。（4）监测CVP及肺顺应性。,40,41,（5）肺切除后肺水肿（postpneumonectomy pulmonary edema）:多发生于全肺切除者（2%4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后4872h，右肺多于左肺。临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。,2、全肺切除术的麻醉处理：,41,42,病因： 尚不清楚，可能与液体