常见心电图鉴别和诊断PPT演示课件

常 见 心 电 图,鉴别和诊断,.,1,心电图的波形、波段命名及意义,.,2,一、正常心电图图形与正常值,.,3,正常值： P 时限(宽度)0.11sP 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间,.,4,正常P波 在各导联上形态,I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置,.,5,正常心脏 P 波,心衰时左房扩大P波,V1、 ,1,左房肥大 P 波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大 与 P波,.,6,正常心脏 P 波,心衰时右房扩大P波,V1、 ,1,右房肥大 P 波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大 与 P波,.,7,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关)心率越快 P-R越短 反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞,.,8,(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化,(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波S后向上的波-R波 R后向下的波-S波振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞,.,9,左室肥大,R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I + S III 2.5mVR为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV以上S为主 T直立,.,10,右室肥大,(1 ) R V1、V3 R/S1(2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症1.2mV(3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症110o (III),.,11,双侧心室肥大,(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女)(2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S 1,.,12,ST - T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大,.,13,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高 类似MI的损伤电流,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),.,14,T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,.,15,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向,.,16,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R,.,17,A M I 心电图演变,早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在,.,18,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁 - V1、V2 、V3前壁 - V3、V4 、V5广泛前壁- V1 V6下壁 - II、 III、 avF高侧壁 - I avL后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高右室 - V3 R - V5 R心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性),.,19,心 律 失 常,正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s,.,20,窦性心动过速,【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,.,21,窦性停搏(sinus pause),/窦性静止(sinus arrest) 窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】 一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波 长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系 其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律,【临床意义】取决于基本病因： 生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏 病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等 药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类 电解须紊乱 高钾血症等 治疗参见病窦综合征,.,22,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS),窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍 以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征 病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状 少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】 缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等 少数病因不明，以退行性病变最常见,【临床表现】症状轻重不一，主要表现： 心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状： 头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等 “慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常发作 表现-心动过缓-心动过速交替 严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛,.,23,SSS,【辅助检查】一、心电图检查 持续而显著心动过缓，50次/min以下 窦性停搏或/和窦房阻滞； 慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替 交界性逸搏 /AVB,.,24,房性心律失常,/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病【心电图检查】1. 提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同2.P- R间期0.12s3. “不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期) 房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期) 房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长 窦房结节律未被房早打乱之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收缩(artial proiosystole),.,25,房性期前收缩,4. P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早” 发生很早P波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室,【治疗】1. 偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失2. 发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗,.,26,房性心动过速(atrial tachycardia),/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，较为少见,【病因】1. 器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变- 肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2. 功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3. 药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应4. 全身性疾病 甲状腺功能亢进等。,.,27,房速,【心电图检查】 3次或3次以上成串房早心电图特征：1. 房性P波，160220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认2. QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3. R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,.,28,心房颤动(atrial fibrillation),/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 100次/min,【病因】 阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病： 风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明) 低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征,.,29,房颤,【临床表现】一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与惊慌 房颤对血流动力学影响较大： 心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见,二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数) 排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显,.,30,房颤,【心电图检查】房颤心电图特征： 1. P波消失 代之以房颤波(f 波)： 350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2. R-R间期绝对不等 3. QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,.,31,房颤,【诊断和鉴别诊断】一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图,二、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrial flutter) 房扑/房颤：11020 器质性心脏病多见，可为阵发性 /持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/ 进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定) 21或41下传 150次/min或75次/min，规整 11下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐,.,32,房扑,房扑心电图特征： P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形,F,F,F,F,F,F,.,33,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩(atrialventricular junctional poiosystole)/交界性早搏 起源于房室交界区-希斯束 ( 房室结本身不具有自律性 )此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒,【治疗】 通常无需治疗 早搏频繁、症状明显 酌用抗心律失常药物治疗(参见“房早”),.,34,交界性早搏,【心电图检查】特征： 1. 提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形 2. 交界性异位冲动 前向传导至心室-交界性早搏(QRS) 逆向传导至心房-“逆行性 P 波”： P、aVF倒置，PaVR直立 先到心房-位于QRS波群之前(P -R间期 0.12 s ) 同时到达-位于 之中(P 波隐藏不见) 后到心房-位于 之后(R- P间期 心房率,.,37,阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT),/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称 短暂或持续发作 快速而基本规则 大部分室上速由折返机制引起- 90%以上 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT)-预激综合征 大折返回路：心房-房室旁道-心室,.,38,室上速,【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 PAVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路-折返环路 A 慢()径路 传导速度慢，不应期短 -前向支 快()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支一个适时的房早，恰逢快()径路处于不应期而受阻-冲动从处于反应期慢()径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性-冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT折返方式有二种： “慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传) V “快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传) 5%10%,.,39,室上速,【临床表现】 与阵发性房性心动过速相同。,【特殊检查】一、心电图检查特征： 1. QRS波群形态、时间与窦性下传者相同 差异性传导 /束支传导阻滞时宽大畸形 2. 心率 150250次/min，节律规整 3. 逆行性 P波 常埋于QRS波群内或位于其终末部分 并与QRS波群保持恒定关系 4. 通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长 随之引起心动过速发作,.,40,非阵发性房室交界性心动过速(nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia),交界区组织自律性增高/触发活动 加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉-“非阵发性”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎) 心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人,【治疗】病因治疗心功能良好、血流动力状态不受影响 心律失常本身多不需治疗发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者 IA(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)或 类药物洋地黄中毒引起者 钾盐、利多卡因、苯妥英钠,.,41,非阵发性交界性心速,【心电图检查】特征：心率较快(多为70130次/min、快达150次/min)其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄过量者 常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则,.,42,预激综合征(preexcitation syndrome),“预激”是房室传导的一种异常现象： 心房冲动经附加通道下传 预先提前激动局部或全部心室肌 或心室冲动经附加通道上传 提前激动局部或全部心房 心电图有预激现象者称为预激综合征 合并阵发性室上速发作-WPW综合征 (Wolff parkingson - white),【病因与发病机制】一、病因 先天性附加传导通道(旁道)大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多亦可见于先天性或后天性心脏病： 三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等,.,43,预激综合征,二、发病机制预激的旁道有 3 种(同一病人可有多条旁道)：房室旁道( Kent束) 房 房室沟/间隔旁-室间，最常见房结旁道( james通路) 心房 房室结下部/房室束结室、束室连接(Mahaim纤维) 房室结远端、房室束、束支近端 室间隔,.,44,预激综合征,房室旁道(Kent束)心电图发生机制：旁道传导快，冲动经旁道下传，预先激动部分心室肌 预激波(daita波) -QRS起始部 P-R间期缩短 QRS波宽大畸形 -心室融合波,.,45,预激综合征,【心电图检查】典型预激综合征心电图表现：1. P-R( P-)间期缩短 5次/min) 多源性或多形性室早成对室早 室早落在前一个心搏T波上(R on T),必须迅速给予抗心律失常药物：利多卡因-首选，50100mg(1mg/kg)静注，12min注完 无效时510min静注50mg，至室早消失或总量达 300mg为止。有效后以24mg/min静脉持续滴注普鲁卡因胺-100mg稀释后静注，5分钟1次 总量500750mg，有效后26mg/min静脉持续滴注心绞痛等引起的室早，参照上述治疗,.,50,室性心动过速(ventricular tachycardia),/室速，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速【病因】器质性心脏病，尤其心肌病变广泛而严重者： 冠心病-急性心肌梗死 心肌病、严重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黄等药物中毒 Q-T间期延长综合征 低温麻醉，心肺手术等“特发性室速”： 发生在无器质性心脏病者，少见,.,51,室性心动过速,【临床表现】一、症状 轻重取决于二方面： 发作频率和持续时间.是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况非持续性(30s)、频率过快 严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克 或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死,二、体征颈静脉搏动强弱不等，可见较强的颈静脉波(大炮波)心尖S1分裂，心律轻度不齐， S1强度经常变化,.,52,【心电图检查】特征：1. 3个或以上的室早连续出现2. QRS波群宽大畸形，时限0.12s，T波与QRS主波方向相反3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据,室性心动过速,.,53,室速按发作时QRS波群形态分为： 单形性室速-形态恒定不变 双向性室速-QRS波群方向呈交替变换 多形性室速-波群形态多变 尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线 周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm) /非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min 心动过速速开始与终止呈渐进性 多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期 发作短暂，预后多良好,室性心动过速,.,54,心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation),最严重的、致命性室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现,【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节,.,55,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,.,56,房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分： 房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、- AVB【病因】1.心脏器质性病变： 心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等,.,57,房室传导阻滞,【心电图检查】 一、AVB 每个P波