经后路腰椎腰椎间盘摘除植骨融合内固定术

经后路腰椎间盘摘除植骨融合内固定术,学生：袁媛 谢娟带教老师：王思远 吴敏2015年10月,滨湖医院手术室,1,学习目标,掌握与该疾病相关的解剖知识及临床表现熟悉手术过程掌握洗手护士的职责掌握巡回护士的职责,2,病例介绍,李向阳，男，42岁，脊柱骨科27床，住院号：201528062患者系“腰背部疼痛10余年加重伴右下肢疼痛麻木1周”入院入院时间：2015年10月14日10:22入院诊断：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄手术时间：2015年10月14日手术方式：经后路腰椎间盘摘除植骨融合内固定术麻醉方式：气管插管全身麻醉,3,病例介绍,现病史患者于10余年前在劳累后出现腰背部疼痛，休息后缓解，一直未给予重视。一周前劳累后出现腰背部疼痛加剧，并出现右下肢放射痛及行走不能。,4,病例介绍,现病史行腰椎MRI示：腰椎生理弧度平直，L4/5椎间盘脱出致L4椎体后方椎管狭窄，骨盆平片示：未见明显异常，拟“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄”收治入院,5,病例介绍,T:36.7度，P：80次/分，R：20次/分，BP:118/78mmHg腰椎生理弧度减小，L5/S1椎间隙压痛及叩击痛，右下肢大腿后侧及小腿后侧足底外缘浅感觉减退，右下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），健侧直腿抬高试验（+）辅助检查：2015年10月13日腰椎MRI示：腰椎生理弧度平直，L4/5椎间盘脱出致L4椎体后方椎管狭窄,体格检查,6,病例介绍,术前评估患者对疾病及手术的了解程度，家属的态度及支持度，患者的身体情况及配合情况，患者对医生的信任程度术中可能出现的问题评估，及应对措施,7,解剖知识,人体的腰椎位于身体的中段，上连颈、胸椎，下连骶椎，腰椎一共5个，每个腰椎由椎体、椎弓、及椎弓上发出的突起（包括上下关节突、横突、棘突等）。,8,解剖知识,9,解剖知识,10,解剖知识,腰椎间盘病理改变,11,解剖知识,腰椎间盘病理改变,12,解剖知识,棘上韧带：连接棘突尖棘间韧带：连接棘突黄韧带：连接椎弓板， 协助 构成椎管前纵韧带：包裹椎体和椎间 盘后纵韧带：位于椎管内椎体 后方,13,手术方式,直视下后路腰椎间盘突出摘除术,关节镜下椎间盘切除术,显微镜下腰椎间盘摘除术,后路显微内窥镜下椎间盘切除术,腰椎后路减压椎间融合术或经椎间孔减压椎间融合术,14,手术及麻醉方式,手术时间：2015年10月14日手术方式：经后路腰椎间盘摘除植骨融合内固定术麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：俯卧位,15,俯卧位,16,手术准备,手术包：脊柱包，骨科敷料，手术衣，大孔，专用器械包一次性物品:电刀笔，中性极板，吸引器及吸头，11号、20号刀片，1#、4#、7#丝线，40可吸收线，引流管及引流袋，负吸球，薄膜巾，导尿管特殊用物：冲洗器，脑棉，骨蜡，明胶海绵仪器设备：无影灯，高频电刀，吸引器，C臂机均已在备用状态环境：调节适宜的温湿度,17,C臂机,18,骨蜡：封闭骨间出血通路,脑棉：用于吸收 血液,19,手术步骤,1、患者气管插管全身麻醉，洗手护士、巡回护士、麻醉师共同核对病人，插导尿管并摆放手术体位：俯卧位，头面部垫头圈，胸部垫胸垫，保护局部皮肤，并充分暴露手术野2、手术医生用碘伏消毒皮肤、铺巾 消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。,20,常见手术区皮肤消毒范围,21,铺巾方法,洗手护士把无菌巾折边1/3，前三块无菌巾的折边朝向医生，递给医生，将第四块无菌巾的折边对着自己，递给医生。铺巾顺序：切口的下方，上方，对侧，最后铺近侧。递巾钳固定，铺中单及洞巾,22,手术步骤,3、递刀片切开皮肤及皮下，显露棘上韧带，递干纱布拭血电刀止血，从棘突两侧切开，递延棘突切开椎旁肌，用剥离子将椎旁肌拨开，用拉钩暴露,23,手术步骤,4、用咬骨钳咬去棘突（骨头留下植骨用），用大髓核钳咬出周围软组织，显露椎板。用咬骨钳切除椎板，用刀片切开后纵韧带及纤维环，小髓核钳取出突出的髓核，双侧神经管减压，神经剥离子探查双侧神经根。,24,手术步骤,5、将定位针涂上骨蜡，递开路器、探子，然后递克氏针定位，用C臂机协助定位6、若C臂机显示位置良好，去除克氏针，丝锥扩孔，打入螺丝钉，C臂机摄片,25,手术步骤,7、彻底刮除终板软骨和纤维环组织碎片，将之前切除的骨粒植入椎间隙，并将其用力推向对侧，使对侧椎间隙完全填满骨粒，填满同侧，用植骨打入器将该部分骨粒压紧，夯实。C臂机再次摄片，安装横联，使螺丝钉成“口”字型，增加其牢固性。,26,手术步骤,8、用生理盐水冲洗伤口，彻底止血，根据情况用明胶海绵止血。9、洗手护士与巡回护士共同清点纱布，缝针及器械，确保数目准确，放置负压吸引球，引流袋，常规缝合皮肤。10、用酒精纱布消毒皮肤，纱布及敷贴覆盖伤口，胶布固定。,27,洗手护士配合,1、术前一日准备好手术所需器械物品，手术当日提前20分钟洗手上台，整理器械台，连接外来器械各零件，检查器械是否完好。2、将各种器械按先后顺序摆好，安装好手术器械与巡回护士配合，连接好各种导线。3、熟悉手术步骤，准确传递术中所需器械及物品，传递器械以柄轻击术者手掌，递刀片时刀锋朝下，或放于弯盘内传递，注意防止划伤，传递器械时做到“快递、快收”，防止碰伤，保持手术台面整洁。,28,传递器械,传递手术刀,29,洗手护士配合,4、手术开始前及术中关闭体腔前与巡回护士共同清点手术用物。5、术中积极配合医生完成手术。6、术后整理、清洗器械，将清洗后的 器械放置于指定 位置并登记， 以便供应室回 收。,30,巡回护士配合,1、术前访视：术前一日访视病人，介绍病人个人准备（不准携带金属物质等）、手术室环境，指导病人配合麻醉，压疮危险因素评估，耐心与病人沟通，缓解其紧张焦虑的情绪。（由于此病人为急诊手术，所 以没有术前访视）,2、手术间准备：手术开始前一小时启动空气净化系统，保持室内适宜的温湿度 （温度：2225，湿度：40%60%），手术间进行术前清洁工作，保持手术间清洁。,31,巡回护士配合,3、仪器设备准备：术前检查高频电刀，吸引器，C臂机等设备是否完好，协助洗手护士连接电刀及吸引器。打开手术灯及观片灯，打开无影灯，调好光线。,32,33,巡回护士配合,4、术前开放静脉通道，配合麻醉师做好麻醉，术后协助麻醉师复苏病人。5、协助洗手护士及医生穿手术衣，术前及术中关闭体腔前与洗手护士共同清点手术器械、敷料及缝针。6、术中及时补充台上所需用品，加强巡视病人，保持静脉通路通畅，协助医生调节灯光。,34,巡回护士配合,7、完成各种手术记录单及收费单，做好记录，若有标本应做好标本登记及送检工作。8、病人清醒后，巡回护士和麻醉师一起护送病人回病房，完成与病房护士的交接，交代注意事项。,35,36,手术过程中存在哪些,并发症,37,手术并发症,麻醉意外术中损伤周围血管、脊髓、神经导致严重并发症术中出血、术后感染切口不愈合或者延期愈合椎间隙感染，脊髓炎内固定材料松动、断裂等可能术后出现相邻椎体骨折可能瘫痪、肢体功能障碍术后症状改善不明显等,38,请思考： 手术过程中存在的护理问题有哪些？,39,存在的护理问题,1,2,3,有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长、术中使用高频电刀有关,知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出手术治疗的相关知识,焦虑：与担心手术预后有关,40,存在的护理问题,4,5,术中低体温：与手术有关,潜在并发症：术中出血、术后感染,41,主要的护理措施,术前访视时做好患者的心理护理，耐心的与患者沟通，缓解患者的紧张焦虑情绪鼓励家属多与患者交流，安慰患者术后及时告知患者及家属手术情况,2、焦虑：与担心手术预后有关,护理措施,42,主要的护理措施,摆放体位前在容易受压形成压疮部位使用垫圈保护电刀的负极板粘贴在肌肉丰富，无疤痕，毛发少的皮肤处，常用大腿外侧术中密切关注手术进展，及时调节电刀的功率术后检查受压皮肤状况，并做好 交接班工作,1、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长、术中使用高频电刀有关,护理措施,43,主要的护理措施,护理措施,术中使用保温毯保温调节手术室适宜的温湿度,4、术中低体温：与手术有关,3、知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出手术