咳嗽变异性哮喘 ppt课件

咳嗽变异性哮喘,刘跃建 呼吸科主任 主任医师四川省医学科学院四川省人民医院电子科技大学附属医院中国科学院转化医学研究医院,CVA的认识与发展,CVA的诊断,CVA的治疗和转归,CVA的常用治疗药物,提纲,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,1970,1972,1979,2005,Stanescu等首次报道以咳嗽为主诉的哮喘1,Glauser 等发现成年患者的特点为发作性夜间干咳，无喘息，短期应用激素可缓解症状，命名为“变异性哮喘” 2,Corrao等报道了以慢性咳嗽为唯一表现的患者, 肺通气功能正常、乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，用支气管舒张剂后咳嗽消失。停药后咳嗽再次出现3,1981,我国颁布的咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名接轨5,1981年Irwin等正式提出CVA的概念4,1Stanescu D C, Teculescu D B. Exercise-and cough-induced asthmaJ. Respiration, 1970, 27(4): 377-383.2 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.3 Corrao W M, Braman S S, Irwin R S. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthmaJ. New Engl J Med. 1979; 300(12): 633-637.4 Irwin R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (草案)J. 中华结核和呼吸杂志, 2005; 28(11): 738-744.,临床对CVA的认识与发展,CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性支气管扩张剂治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA的定义,具有与典型哮喘类似的病理生理特性,CVA与典型哮喘的本质相同,席寅, 赖克方, 陈冲如, 等. 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系J. 中华哮喘杂志（电子版）. 2011, 5(3): 150-155.Pavord ID. Cough and asthmaJ. Pulmonary Pharmacology 17:399402.,Yoo Y, Koh Y Y, Kang H, et al. Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in coughvariant asthma and in classic asthma, and their relationships to airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholineJ. Allergy, 2004, 59(10): 1055-1062.,CVA和CA患者诱导痰嗜酸细胞和ECP水平同等增加,CVA患者存在明显的气道炎症,Lai K, Chen R, Lin J, et al. A Prospective, Multicenter Survey on Causes of Chronic Cough in China Causes of Chronic Cough in ChinaJ. Chest, 2013, 143(3): 613-620.,CVA32.6%,一项前瞻性，多中心（中国5个地区8大城市9所综合医院）的流行病学调查，纳入了全国704例成人慢性咳嗽患者。结果显示，CVA是慢性咳嗽第一大病因,我国慢性咳嗽患者中超过30%由CVA引起,CVA是慢性咳嗽的最常见病因,CVA的诊断,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)1,1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.2 Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2014J. 20124,慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一症状CVA在儿童中特别常见症状通常在夜间更为显著，白天检查则可能正常,CVA的典型症状,GINA 20142,1张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.2赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1,不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2,夜间咳嗽是CVA的重要临床特征,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,支气管舒张剂治疗有效,治疗反应性,辅助检查,支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率20或支气管舒张试验阳性,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,症状,CVA诊断标准中国咳嗽的诊断与治疗指南 (2009),无具体标准气道反应性增高不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,1Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.2Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.,欧洲ERS指南 1,美国ACCP指南 2,欧美指南建议的CVA诊断参考标准,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,病史询问、体检、X线胸片检查1,肺通气功能检查,FEV170%,FEV170%,支气管舒张试验,支气管激发试验,气道反应性增高诊断CVA的可能性大，但不能肯定CVA的诊断1-2对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2,支气管激发试验对CVA的诊断价值,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 JJ. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.,与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查呼出气一氧化氮检测(FeNO),喘息,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CA,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CVA,咳嗽,有气道炎症,EB,EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘；CA=Classic asthma，典型哮喘,嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示CVA诊断,痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断1痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性或者支气管舒张剂的疗效与EB(2.5)进行鉴别2痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义3,诱导痰嗜酸粒细胞增多可作为CVA的重要辅助参考,1Fujimura M, Songr N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126.2张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.3Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33: 1409-1414,张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.,对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值,以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度,呼出气一氧化氮检测(FeNO)也有一定的辅助价值,CVA的治疗和转归,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA-同哮喘治疗,CVA推荐治疗方式：吸入支气管舒张剂、吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂以及口服激素CVA的治疗与典型哮喘相似，初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通常会获得改善而取得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治疗8周以上最新研究表明白三烯受体拮抗剂对CVA治疗有一定疗效,Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.,欧洲呼吸学会(ESR)指南,CVA患者应接受初始标准抗哮喘治疗（IBD+ICS）对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果证实气道持续性嗜酸粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗对于IBD/ICS联合治疗无效的患者，在排除了低依从性或其它相关因素后，在升级采用全身糖皮质激素治疗之前，应加用白三烯受体拮抗剂对于病情严重的CVA患者可考虑予以1-2周的短期全身激素治疗，此后改为吸入激素治疗,Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.,IBD：吸入性支气管舒张剂 ICS：吸入性糖皮质激素,美国胸科医师学会(ACCP)指南,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2-受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗治疗时间不少于8周有报道称白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009）,赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,运动相关咳嗽,剧烈运动后诱发或加重咳嗽,异味相关咳嗽,闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽,饮食相关咳嗽,进食期间、进食后2 h以内出现咳嗽或咳嗽加重,冷空气相关咳嗽,天气变冷或在冷气空凋房诱发或加重咳嗽,主要危险因素,72%,58%,4%,14%,患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险因素,席寅, 赖克方, 陈如冲, 等. 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系J. 中华哮喘杂志 (电子版), 2011, 5(3): 1-6.Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma?J. Thorax, 2003, 58(1): 14-18.,很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘,典型哮喘,30%,37%,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,间歇喘鸣,CVA的转归,CVA的常用治疗药物,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.2Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.3Kohno S, Ishida T, Uchida Y, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of coughJ. Respirology (Carlton, Vic.), 2006, 11: S135.4Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.,CVA的治疗原则与典型哮喘相似,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,CVA的药物治疗策略,练睿, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘的诊治进展J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 218-219.,糖皮质激素白三烯受体拮抗剂,抗炎药物,支气管舒张剂,2-受体激动剂茶碱类药物,CVA治疗的常用药物,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.,吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性，一旦诊断CVA后就应尽快开始吸入糖皮质激素治疗如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状，应联合支气管舒张剂治疗在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗,1. 吸入糖皮质激素(ICS) 在CVA治疗中的临床应用,Chaudhuri R, McMahon A D, Thomson L J, et al. Effect of inhaled corticosteroids on symptom severity and sputum mediator levels in chronic persistent coughJ. Journal of allergy and clinical immunology, 2004, 113(6): 1063-1070. Fujimura M, Hara J, Myou S. Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma: effect of inhaled corticosteroidsJ. Cough, 2005, 1(1): 5.,*P0.0001,*,一项双盲、随机、安慰剂对照、交叉研究，88例胸部放射学检查和肺功能检查正常、慢性咳嗽1年的患者，其中CVA患者13例，随机接受吸入氟替卡松500g一天两次或安慰剂治疗，疗程14天。旨在明确吸入激素是否能减轻慢性持续咳嗽患者的咳嗽严重程度和降低痰液中炎性介质的浓度,一项回顾性研究评估了CVA患者(n=20)长期接受吸入激素治疗后的支气管反应性和咳嗽反射敏感性的改变情况。测定治疗前和随访期间咳嗽缓解后的PC20-FEV1 (引起FEV1下降20%的乙酰甲胆碱激发浓度)和C5 (诱发5次或以上咳嗽的辣椒素浓度),ICS有效降低CVA患者的炎症水平和气道高反应性,ICS治疗CVA患者3个月后气道反应性明显降低,Liu M, Liu K, Zhu N, et al. Inflammatory Mediators in Induced Sputum and Airway Hyperresponsiveness in Cough Variant Asthma during Long-Term Inhaled Corticosteroid TreatmentJ. Mediators of inflammation, 2012, 2012: 403868.,治疗时间（月）,治疗时间（月）,ICS治疗CVA患者6个月后痰嗜酸性粒细胞显著降低,CVA组 n=35哮喘组 n=26健康对照组 n=24,ICS长期改善CVA患者的炎症水平和气道高反应性,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系2,1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 33(3): 177-185.,中国指南：大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可，或用两者的复方制剂，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周1。,ICS的治疗疗程和使用剂量,经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗疗效不佳的CVA患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗1,使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合吸入糖皮质激素治疗2对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者，方可考虑白三烯受体拮抗剂单药治疗2,1Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-b