常用抗菌药物的特征与注意事项PPT演示课件

常用抗菌药物的特征与应用注意事项,1,抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合应用现象普遍存在,2,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高不合理用药- -是细菌耐药性产生的重要因素。,3,抗菌药物与耐药菌株选择的相关性,4,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌KPC 产碳青霉烯酶的肺克CRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,面对上百种抗菌药物,?,5,全球性的问题使发病率、死亡率、医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4.7号世界卫生日No action today, no cure tomorrow.,摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.,细菌耐药现状,6,如何合理使用抗菌药物 ？掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少ADRs?掌握类抗菌药物应注意事项,7,Contents,常用抗菌药物,8,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抑菌剂 & 杀菌剂(体外) PK/PD分类: 时间依赖、浓度依赖 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制： 化学结构:,9,抗菌药物化学结构分类 、抗生素 、 合成抗菌药物,1. 内酰胺类 青霉素等； 2. 氨基糖苷类 庆大霉素等； 3. 大环内酯类 红霉素等； 4. 四环素类 四环素等； 5. 多肽类 万古霉素等； 6. 林可霉素类 林可霉素等； 7.呋西地酸,1. 喹诺酮类 吡哌酸等；2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 硝基咪唑类 甲硝唑等；4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。5. 恶唑烷酮类 利奈唑胺,10,11,、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）,12,青霉素类品种分布,窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）； 替莫西林 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、哌拉西林、 呋苄西林美洛西林、阿洛西林（胆C血C),-内酰胺类,-内酰胺类,13,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,14,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,15,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代： G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性代：+ + 不稳定 无效 - +代：+ + 稳定 无效 + +代：+ + 稳定 有效 + 代：+ + 稳定 有效 + 代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。,-内酰胺类,-内酰胺类,16,头孢菌素类品种分布,代头孢（抗G+菌）代头孢（19621970） 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。,-内酰胺类,-内酰胺类,17,代：对G+、G-有效头孢孟多：代中对G+菌作用最强（同代）， 对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的1/10, 单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者）， 对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。 头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。,头孢呋辛,18,代：应用不当，诱导ESBLS (19791988） 抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强； 对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳， 对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高； 肝肾双途经排泄。头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，t1/2=8, 可以OD 给药。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、 厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需q6-8h给药。 肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。,内酰胺类,19,第三代头孢菌素比较,20,代口服头孢菌素,头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛, 耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感， 对由于PBP改变而耐青G的菌无效。 含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。 酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、 头孢泊肟酯,21,代头孢：头孢吡肟（Cefepime） 、头孢噻利 （Cefoselis） 、头孢匹罗（Cefpiome）,更易透过G- 外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛,-内酰胺类,头孢吡肟（Cefepime）,22,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,23,24,非典型-内酰胺类-碳青霉烯类,特点：抗菌谱广，对 G 、G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：类： 厄他培南:对绿脓杆菌无效。类：亚胺培南+西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫， 特别是肾功能不者应用时要注意。 美洛培南对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。 帕尼培南+倍他丰隆卡尔倍宁 多利培南：抗绿脓活性最强 比阿培南：中枢毒性低 类：抗G 、G 菌，包括耐药菌。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、 难辩梭状芽孢杆菌。,-内酰胺类,-内酰胺类,25,26,临床应用的碳青霉烯类抗生素,非典型的-内酰胺类抗生素，与其它的-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类相比，其结构明显不同。法罗培南是第一个开发上市的青霉烯类抗生素,广谱,对-内酰胺酶的高度稳定性，对需氧及厌氧革兰阳性菌、革兰阴性菌均显示出广谱的抗菌活性,尤其对需氧革兰阳性菌：葡萄球菌、肠球菌及拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性明显优于其它-内酰胺类。对铜绿假单胞菌作用弱。适应症：泌尿系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、睾丸炎；呼吸系统感染：咽喉炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿子宫附件炎、子宫内感染、前庭大腺炎；浅表性皮肤感染症、深层皮肤感染症，痤疮（伴有化脓性炎症）淋巴管炎、淋巴结炎、乳腺炎、肛周脓肿、外伤、烫伤和手术创伤等泪囊炎、麦粒肿、睑板腺炎、角膜炎（含角膜溃疡）外耳炎、中耳炎、鼻窦炎；ADR:本药不良反应发生率最高的是腹泻和稀便,27,青霉烯类抗生素法罗培南,头霉素类、氧头孢烯类,氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素类： (G+、 G-，耐酶) 头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治 疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。 头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌) 头孢美唑：抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧 菌(消化球菌、消化链球菌) 头孢米诺：皮试,28,29,头霉素类、氧孢烯类,抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。,非典型-内酰胺类,单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南 (G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶， 对厌氧菌 无效) 定位？-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有内酰胺环，竞争抑制。,-内酰胺类,-内酰胺类,30,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,31,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,32,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）,33,-内酰胺类药代特征,34,35,36,-内酰胺类-给药方案,t1/2 短无明显PAE时间依赖性抗生素TCMIC = 40-60%日剂量：bid-qid iv drip NS,静脉给药,-内酰胺类,37,-内酰胺类用药注意事项,过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR,38,过敏问题,青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%） 易发生速发型过敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例）与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？,39,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,40,双硫仑样反应,在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。,41,双硫仑样反应-临床表现,轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,42,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,43,头孢唑林,44,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适pH范围6.0 6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。 在不同溶媒内的含量变化见右表：,青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液,45,输液pH值与溶解度,溶解头孢唑啉钠应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素极易造成混浊或沉淀现象。头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH3.14,混浊。头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。当GS的pH值3.4 时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀 。,46,常用输液溶媒及其PH值,47,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,48,头孢匹胺：配伍问题,头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、 西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。 头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 多烯磷胆碱（易善复 ） 头孢匹胺 配伍禁忌 .,49,案例：,头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、戒酒硫样反应、皮下出血头孢曲松：过敏、与钙制剂合用不适，口服头孢， 饮酒，死亡,50,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点 水溶性好,可肌注与静滴 肠道吸收差（病理情况？） 抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（林可4-8倍。作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够 达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。 抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用,73,用药注意事项,限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。 克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）过敏伪膜性肠炎避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用,74,案例,华西医院女，18岁，阑尾切除手术预防感染用：克林霉素病人死亡,75,6. 四环素类（Tetracyclines）,四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。天然品种：土霉素、地美环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。 主要用于：立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆