ICU导管相关知识PPT演示课件

医大学习见闻,.,.,.,.,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.,.,.,CVC的临床应用,.,CVP测压途径,锁骨下静脉；颈内静脉；,.,测压方法,密闭式,开放式,.,开放式,.,密闭式,密闭式测压管连接压力传感器，通过监护仪测压，可以持续观察到中心静脉压的波形变化,.,密闭式,.,CVP操作,物品准备 测压模块； 压力袋； 压力传感器； 肝素盐水； 无菌治疗盘,.,压力袋,压力传感器,测压导线,测压模块,.,CVP,.,BP与CVP变化的临床意义,.,CVP不应单独分析，结合HR、 血压、PICCO及其他临床征象共同分析才有意义！,.,有创血压监测及护理,.,定义,经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法 和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。,.,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法， 能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据， 同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。,.,1 冲洗装置,2 传感器,3 连接管道,.,套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值,冲洗装置,.,有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样的功能。为了提高传感器的精度及动态特性, 采用一次性传感器, 装置封装成一个整体,避免泄漏和其他连接上的缺陷。医用传感器的测压范围为-50mmHg300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。,传感器,.,连接管道,.,动脉穿刺置管术,动脉的选择 ： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下： （1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染、保留时间短； （2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大； （3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管； （4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用,.,（5）尺动脉：（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出 ；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。 注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,.,操作方法术前准备,（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌。（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,.,.,穿刺点定位,常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.,.,解剖定位,桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针,穿刺点,桡骨茎突,腕横纹,.,操作步骤,.,（a）固定位置,.,(b)消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围浸润；,.,(c)定位，确定穿刺点,左手中指触摸波动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；,.,(d)穿刺:浅入法,见血后压低角度，再进12mm。,.,（e）置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血流出。,.,（f）连接,拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血畅流出则边冲连接。,.,（g）固定,局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。,.,调试监护仪,.,波形,.,.,并发症,感染,血栓形成,栓塞,出血,.,护理要点,密切观察 妥善固定 无菌操作 排空气泡 冲洗完善 严禁推注 正压拔管： 加压止血,.,动脉血压监测的意义,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做功以及周围组织和器官的灌注。,.,ICU危重患者的血液保护策略,提倡无创血液动力学监测采用小容量采血试管与床边微量分析技术确定合适的输血阈值：大部分危重症患者限定输红细胞(血红蛋白阈值70gL）至少有效。加强医护人员教育，规范血液检查和采血行为应用密闭系统采血，把初始血样本回输给患者，消除“废血”现象,.,具体操作是在离患者最近端的三通接一个5-10ml注射器，抽出初始的稀释血样，与通常被废弃的量一致，旋转三通关闭此通路；需要的诊断性样本从另一注射器抽取后，调节三通开关，将初始的血样重新注回患者体内，这样能将导管冲洗干净。研究结果显示，应用密闭动脉系统采血，失血量可减少50%。值得注意的是，当重新注回初始血样时，应该以1mls的缓慢速度来避免逆行性动脉栓塞。,.,PiCCOpulse indicator continous cardiac output,.,退出键,.,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,.,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,.,PiCCO的主要测量参数,热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV,.,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,.,单次测量CO步骤,1. 测定CVP,并输入PiCCO中2. AP调 “O”3. 注射3次冰盐水（8 15ml）4. 保存数据,进行计算,.,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,.,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。,.,禁忌症,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,.,禁忌症,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,.,PiCCO的监测与护理,换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP) 和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。,.,PiCCO的监测与护理,PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测, 推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart- Hamilton 公式计算得出CO。,.,PiCCO的监测与护理,PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。,.,PiCCO的监测与护理,保证测量值的准确性： PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,.,PiCCO的监测与护理,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml / h 持续滴入, 以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。,.,PiCCO的监测与护理,穿刺肢体的护理： 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,.,影响因素和注意事项,指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使CO基线波动,.,PiCCO参数分析及应用,容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,.,PiCCO护理要点,PiCCO 的定标、校准PiCCO 波形监测管路的管理栓塞的观察及护理 ICU 护士的规范化专业培训,.,PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿( 2公斤以上),.,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2每搏量指数