ACL与PCL损伤后的康复程序PPT演示课件

ACL、PCL损伤后的康复程序,.,解剖结构,.,膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, PCL）,.,大体解剖,起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形止于股骨外侧髁内侧面的后半部分。前交叉韧带平均长度31-38mm;中间部分宽度10-12mm,横截面近似卵圆形。韧带在距胫骨止点10-12mm出逐渐散开,平均面积男性和女性分别为36mm2和44mm2。,.,股骨和胫骨止点,ACL股骨止点位于股骨外侧髁内侧面后部,呈卵圆形凹面,平均长度18mm,宽度11mm,面积113-170mm2。韧带远端呈扇形张开,附着于胫骨平台髁间棘前部,形成前宽后窄的三角形或卵圆形区域,平均矢状径17mm2冠状径11mm2,面积136-150mm2股骨止点长轴沿股骨长轴走向,胫骨止点沿着胫骨平台前后径走向,形成韧带绕自身扭转。,.,前内侧束(anteromedial bundle,AMB)后外侧束(posteromedial bundle,PLB),AMB分布于股骨止点的后上部分胫骨止点的前内部分;PLB分布于股骨止点的前下部分和胫骨止点的后外部分，韧带整体上AMB大致位于PLB的前方膝关节伸直时,PLB紧张 ；屈曲90o时,AMB紧张伴纽转，PLB松弛,.,.,功能,具有限制胫骨前移、内旋、内外翻及过伸的多重作用限制胫骨前移AMB起主要作用，PLB主要限制胫骨旋转,.,生物力学特性,研究表明，ACL的极限抗张力强度（2020264N）,最大形变（15.93.5)mm屈伸运动中，100N和20胫骨前移外力下，当屈曲15o，ACL应力最大；屈曲90o，应力最小AMB在屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在屈曲角度小时或伸直时受力较小,.,膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament, PCL）,.,大体解剖,起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨 内侧髁的外侧面PCL在近端大部分止于股骨髁间窝的内侧壁，其股骨止点呈椭圆形，最前上部止点的纤维接近髁间窝顶，大约在12 点处，最后下方大约到达5点(右膝) 处，前方距软骨缘最近处大约23mm，其止点平均长和宽分别约为38mm和13mm。胫骨止点位于胫骨平台后下方的中部及稍偏腓侧的骨槽里，距胫骨平台平面约1cm。PCL长度一般在3238mm，其中部横截面积约为31.2mm2，较前交叉韧带大1.5倍。PCL股骨、胫骨止点面积分别约为其中点横截面积的3倍。,.,前外束（AL）和后内束（PM）,PCL一般被分为两束：前外束和后内束。有学者根据纤维在股骨附着处的位置，将其分为前、中、后三部分。Covey根据纤维在股骨附着的位置和形态，将PCL分为四束，即前、中、后斜、后纵四束。但是将PCL分为若干单纯的束不能反应其组织形态及功能，PCL“各个束”的纤维之间及止点之间实际上是严密连贯的,.,.,功能,PCL是膝关节主要的后向稳定结构，其可防止胫骨的过度后移，限制膝关节的过伸和侧方位活动，并对膝关节的旋转稳定起着重要的支持作用。,.,屈膝时AL紧张，膝接近完全伸直时后内束紧张。,.,生物力学,。在膝关节的韧带中，PCL最为强大。屈膝30和90时，PCL承受85%100%的后向应力。Prietto等研究了年龄匹配的尸体标本后，报告PCL的最大断裂应力是1627491N。与前交叉韧带相比，PCL更为垂直，并且是膝关节产生旋转运动的轴，它在膝关节伸展终末股骨内旋过程中，引导“旋进终止锁定”机制。,.,损伤机制与临床症状,.,一 损伤机制：,单纯损伤少见,强大暴力-交叉韧带断裂（前交叉伤多见）,损伤形式：上、下附着点断裂 中间部断裂,.,.,.,前内束于膝屈曲90度时较紧张。后外束在膝伸时较紧张。,.,.,ACL合并伤,.,临床表现,新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。 ,.,陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。（5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。,.,PCL损伤机制,.膝关节过伸膝关节过伸的应力点位于胫骨上端前方，会产生胫骨向后移位，膝关节后交叉韧带首先受累而造成损伤。如果暴力过大，也可引起前交叉韧带断裂，同时并发后关节囊的严重损伤。.胫骨向后移位屈膝位时小腿（胫骨）受到来自前方的暴力，使小腿上端产生由前向后的移位，致使后交叉韧带承受向后的应力而损伤；该损伤动作同样多见于足球等运动项目。在膝关节韧带中，后交叉韧带最为强大，其强度为前交叉韧带的两倍，非强大暴力不足以致伤，其损伤较为少见。,.,过伸损伤多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血管损伤,.,直接应力损伤,.,全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过PCL极限便断裂。,.,后十字韧带断裂主要表现为,（1）患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧，逐渐出现皮下淤血斑。（2）若合并膝MCL或LCL损伤，可出现内，外翻异常运动和内，外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，（3）Jerk试验阳性，Jerk试验阳性表示膝前外侧旋转不稳，证明膝关节MCL(包括MCL和内侧关节囊韧带)损伤，常需在急性期过后才能检查，其法为：令患者仰卧，屈髋45，屈膝90，同时内旋胫骨，并于小腿上端施以外翻应力，然后逐渐伸直膝关节至2030位时，外侧股骨与胫骨关节面可发生半脱位，如果当膝关节再进一步伸直时，发生自然复位出现弹动感和响声，则为阳性，另法为：伸膝位，将小腿外旋或中立，对膝关节试以外翻应力，逐渐屈曲至2030位时，有弹响声和脱位感为阳性。,.,合并损伤,一：膝关节内、外侧半月板损伤二：膝关节软骨损伤长期不稳和反复扭伤，导致膝关节内包括髌股关节软骨、内外侧间室软骨发生退行性改变。三：骨赘形成和慢性滑膜炎膝关节退变的最终结果导致骨性关节炎的发生，特别是在髁间窝软骨边缘形成骨赘，以及髁间棘增生。,.,康复评定-（符云珍）,.,抽屉试验Lachman试验关节活动度肌力步态分析肌围度改良的Larson膝关节韧带损伤评分表,.,一：抽屉实验,前抽屉试验患者仰卧位，屈髋45度，屈膝30度或90度，小腿呈中立位，术者以臀部压住患者足背以固定之，双抱住患者小腿上端向前拉。正常情况下，向前移动在0.5厘米以下 。,.,后抽屉试验在进行后抽屉试验时病人仰卧位，屈膝90，屈髋45度；检查者坐于患者足上，使其固定在台上，在胫骨近端施加向后的作用力，正常情况下，向前移动在0.5厘米以下 。,.,拉赫曼（Lachman）试验,患者仰卧位，术者将患者膝关节屈曲1030度，一手固定大腿远端，另一手抓住小腿上端，在患者肌肉放松的情况下，尝试使胫骨向前移动，如果胫骨向前移超过0.5厘米（与健侧对比），则为阳性。表示前交叉韧带损伤或缺损。,.,急性前交叉韧带断裂时，在无麻醉下进行Lachman氏试验，其阳性率达80；麻醉下达100。而前抽屉试验在无麻醉下其阳性率仅为18；麻醉下为50。慢性前交叉韧带功能不全，两个试验诊断的准确率均为97左右。,.,向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。可分为3级。向前活动度为0.5厘米，为1；向前活动0.5-1厘米，为2；向前活动度为1厘米以上，则为3；,.,后拉赫曼试验阳性,.,胫骨后沉实验,仰卧，双膝关节屈曲90度 ，拖住两足跟，患者膝关节放松，可见患侧胫骨平台后沉,.,.,.,2.台阶征(step sign)屈膝90，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。,.,4.胫骨外旋试验(dial test)为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30和90时测定胫骨在股骨上的外旋，可取仰卧或俯卧位，屈膝30时与对侧比较外旋增加10，且有疼痛，但90时无此表现，单纯后外角损伤，在屈膝30和90时外旋均超过10，则提示PCL和后外侧角均受损伤。,.,注意事项:,检查时须与对侧作比较。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类,.,肌围度,髌骨上10cm髌骨下10cm,.,ACL、PCL重建术后的康复 （胡利莎）,.,1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。,.,5. 关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。6. 活动度练习后即刻给予冰敷1520分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日23次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。,.,第一阶段：术后0-1周（水肿期）,目的： 1、减轻疼痛，肿胀2、早期肌力练习；3、早期负重；4、早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。注意事项：功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。,.,功能锻炼1、踝关节主动屈伸训练（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的趾屈、背伸活动，消除肿胀，防止出现下肢深静脉血栓2、等长训练：股四头肌、腘绳肌等长收缩练习3、活动髌骨4、直腿抬高试验,.,膝关节活动度训练：原则是被动的闭链的屈膝训练（仰卧位闭链屈膝锻炼、CPM屈伸膝锻炼、）负重及平衡保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心。屈曲练习后即刻冰敷20分左右,.,第二阶段：术后2-4周（初期）,注意事项股四头肌肌的力量控制自如能够比较轻松的做到直腿抬高膝关节屈伸活动达到0-90度良好的髌骨活动膝关节肿胀减轻,.,目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力稳定性；逐步改善步态,.,功能锻炼：1、继续以上锻炼2、调整夹板至0 45范围屈伸，并逐渐加大角度。3、抗阻的踝跖屈、直腿抬高练习4、开始坐位或卧位抱膝练习屈曲，抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松，休息5秒，再抱膝。5、膝关节活动度的训练：被动屈膝0-100度，主动屈膝0-80度6、站立位直腿抬高，勾腿训练7、开始前后、侧向跨步练习。，逐渐过渡至附录,并渐增负荷,.,第三阶段：控制行走阶段（术后5周-3个）,目的：强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力，改善关节稳定性。 恢复日常生活各项活动能力。 注意事项：随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。主动膝关节屈伸活动度0-90度膝关节肿胀进一步减轻,.,功能锻炼1、被动膝关节屈伸活动度0-125度，主动活动度0-1052 开始患侧单腿045范围半蹲屈伸膝练习。3、开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。4、被动屈曲角度达至与健侧相同。5、逐渐尝试保护下全蹲。6、开始跪坐练习7、开始蹬踏练习3、微蹲训练0-30度4、负重及平衡训练,.,第四阶段：术后4个月6个月周（后期）,目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。 注意事项：后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。,.,功能锻炼1 开始膝绕环练习。2