新农合及农村卫生面临挑战与对策措施院长培训

新农合及农村卫生发展面临挑战与对策措施,省卫生计生委 戴能光2015年1月,主 要 内 容,新农合面临挑战与对策措施一、面临挑战 二、对策措施乡镇卫生院发展面临挑战与对策措施,新农合面临挑战及对策措施,缓解了农村因病致贫、因病返贫状况改善了农村卫生基础设施条件密切了党群、干群关系建立了对各级医疗机构稳定长效的投入机制，极大地促进了各级各类医疗机构的快速发展。形成了各级政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的新农合管理运行机制。,取得成效,积累经验,新农合制度建设的过程，是一个求真务实、探索创新的过程，也是一个管理运行机制不断完善的过程。多年来，在各级党委政府的坚强领导和有关部门的密切配合、共同努力下，我省各地在完善便民服务措施、外设农民工定点医院、推行即时结报、建立重大疾病保障机制、改革支付方式、委托保险公司参与经办服务等方面创造和积累了一些好经验、好做法，多次在全国会议上做典型发言，受到国家和我省有关领导的充分肯定。,一、面临挑战,1、参合农民门诊和住院需求释放；随着参合农民对新农合制度了解的逐步深入，保障的逐步提高，医疗卫生服务条件的逐步改善，公共卫生服务项目的全面实施，经济发展，疾病谱变化，环境恶化，等等，促使服务需求不断增长，医疗服务利用明显增加；但有些需求是不理性的，门诊转住院、挂床住院、过渡利用等不合理需求；需求的层次也在不断提升，不满足于在基层就诊,2、定点医疗机构医药费用的过快增长： 近年来，各地、各级门诊和住院次均费用都在以不同幅度增长，但有些是在合理范围内的增长，很多是不合理的过快增长。医疗行为不规范问题仍较突出，部分医院大型设备检查常规化，高值耗材随意使用。部分医院将药占比控制与科室及个人奖金挂钩，药占比虽然下降，但直接推高了次均费用，群众受益水平下降，实际负担加重。为规避医疗风险，部分上级医疗机构过渡服务，基层医疗机构拒收外科等常见病。医疗费用的过快增长，部分抵消了提高筹资标准的预期，降低了参合居民的受益程度。,3、参合农民保障程度较低，受益期望值高；参合农民保障程度总体上还较低，住院实际补偿比平均仅为50%左右（县级近60%、乡级75%）；目前参合农民的疾病经济负担仍然较重，其中慢性病门诊和转县外住院的大病患者经济负担较重，而且补偿低；政府领导和参合农民对新农合补偿受益程度的期望值日益在增长。,4、政府投入和个人缴费未建立稳定增长机制：适应参合农民门诊和住院需求的释放，利用率的合理增长，需要适当提高筹资标准；满足定点医疗机构医药费用的合理增长，需要每年适当提高筹资标准；提高参合农民的医疗保障水平，需要逐年适当提高筹资标准；综合以上因素，需要确保政府投入和个人缴费的稳定增长，否则将影响新农合的稳定发展。但是，为体现对自身健康的责任，应提高个人缴费所占比例。,5、基金到位、存储和支付面临风险：随着新农合筹资标准的提高，政府筹资负担的逐年加重，地方政府补助资金按时足额到位的风险增加；随着新农合的持续运转，沉淀基金逐年加大，基金存储风险增加；随着新农合转入常态运行，重视基金安全的高压态势弱化，基金支付风险增加；新农合基金管理的任何环节出现风险都将影响稳定运行。,6、管理能力和管理水平不相适应；经办机构管理队伍不稳定，人员结构不合理，学历层次偏低，医学专业知识缺乏，不能满足科学管理的需要，直接影响着日常管理工作的开展；管理水平总体上还较低，缺乏精细化管理意识，现代化管理手段也未能较好地实现；监管不严、措施不力，个别地区对明目张胆、明知故犯的违规、违纪甚至违法行为视而不见，甚至包庇袒护。,13,13,7、补偿政策需不断完善，利益导向作用有限。因基层服务能力提升不足甚至下滑，起付线、补偿比等对基层的倾斜政策，难以发挥引导基层就医的作用。同时，即时结报、“先诊疗，后结算”、保底补偿、大病保障等便民惠民政策的实施在一定程度上消弱了利益导向作用，加之县外转诊制度不健全等综合因素，致使县外转诊率居高不下。门诊统筹及门诊家庭账户，没有发挥应有的作用。,14,14,8、新农合监管任务繁重，难度加大。随着新农合基金数量不断加大，基金的监管任务越来越艰巨，冒名顶替、违规套取和造假骗取新农合基金的案件增加。案件特征省外：团伙作案，手段隐蔽，数额巨大，反复作案省内：提取转诊回扣，虚列收费项目，虚开收费票据，编制虚假病历套取资金,15,15,9、部分地区出现基金超支部分地区出现当年基金超支，主要集中在市辖区、人口小县。部分人口大县也面临超支风险。原因分析：需求大量释放，基层与民营医院门诊病人转住院现象较为突出，而监管不到位无序就医，盲目转诊费用控制不力历年累计结余逐步减少，甚至亏空,16,16,10、推进医改相关工作中出现的新问题医改成效有正面的、积极的，也带来负面影响，甚至倒退，政府投入没有换来灵活高效的运行机制，而换来的是铁饭碗、大锅饭机制。基本药物实行零差率销售以后，基层医疗卫生机构可用药品范围缩减，服务能力和诊疗效果受制约，参合患者流向上级医疗机构。,其它挑战,11、社会办医遍地开花，监管缺位。12、大病保险省级统筹、即时结报：医患双方利益相向；统筹地区放松监管、弱化责任；盲目调整补偿政策，转嫁基金风险.13、药品价格全面放开，医疗服务价格逐步放开，公立医院改革后医疗服务价格提高。14、户籍制度改革，城乡统筹，城乡一体化，服务均等化：制度整合、经办整合、筹资及保障水平衔接等等。,二、对策措施（攻坚克难、凝聚力量）,完善补偿政策,在基金安全前提下，逐步完善补偿政策优化统筹补偿方案：发挥门诊统筹作用，提高门诊费用报销比例和封顶线，逐步将县级医疗机构慢性病门诊费用纳入报销范围；细化补偿级别设置，适当拉开起付线、报销比例差距，可以取消县、乡级分段。落实重大疾病保障政策：适当提高费用标准，加强审核监管，提高入径率，严控变异率。修订诊疗范围目录：补充新增项目，剔除滥用项目，调整部分项目纳入比例。完善新农合大病保险政策：提高比例、扩大范围，切实发挥基本保障和大病保险的协同作用。,强力推进支付制度改革,完善总额预付制度：强化预算管理的科学性，按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”办法，严格落实总额控制综合考核和奖惩措施。推进新农合按病种付费、按床日付费，全面推行息县、宜阳按疾病分组分类支付办法（A/B/C路径）。建立健全医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，确定服务范围、服务质量要求、支付标准和支付方式；与药品及耗材供应商通过谈判进一步降低药品及高值耗材价格。,推动建立分级诊疗制度,非正常转诊：下调20个百分点；常见病定额补偿：25个病种；在医疗联合框架内，建立完善的基层首诊、双向转诊制度，下转患者免除下级医疗机构的起付线，上转患者只需补交差额部分，住院患者因病情需要到上级医院开展的检查、检验和远程诊疗等发生的医疗费用，可在下级医院住院医疗费用中按规定报销。 能力不足，无序就医的无赖选择加快建立基层首诊制度，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度，引导常见病、多发病患者留在基层，慢性期、恢复期患者向下转诊，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。 合理引导，回归理性的必然趋势,加强服务监管,日常监管不放松，重大问题零容忍落实五个机制：协议管理、督导检查、分析通报、责任追究、实时监控，加强日常管理、重点督查、运行分析、服务行为实时监控，落实定期通报、责任追究机制；加大日常巡查、网络监控力度，加强对异常、高额医疗费用的预警和分析，落实住院病历抽查审核制度，重点审核检查、检验、耗材、用药、收费的合理性。,加强服务监管,日常监管不放松，重大问题零容忍对医疗机构在总额控制、按病种付费、重大疾病保障、次均住院费用增长和目录外费用控制，以及分解住院、转嫁费用等方面的违规行为按规定落实相应的处罚措施。协议不落实，危害很大加强民营定点医疗机构监管，实行属地化分级负责；补偿款可采取网上银行转账方式直接将补偿款打入参合农民或其监护人的银行卡。严禁医疗机构通过健康体检、免费诊疗等不正当手段诱导参合病人住院就诊；,加强服务监管,日常监管不放松，重大问题零容忍加强对转诊行为的监管，严厉打击有关单位和人员与医疗机构、经办机构上下串通，收受转诊回扣、业务提成等违法违纪现象，对违反规定的相关人员按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。加强政策和监管技能学习培训，包括保险业务人员开展新农合政策落实监管年活动。,加强服务监管,“新农合政策落实监管年”活动分内职责，无可替代目标：推进新农合政策落实、提升新农合监管水平内容：完善监管制度：修订完善定点医疗机构管理办法等文件健全监管队伍：充实队伍，优化结构，提高素质提高监管能力：加强能力培训，推进系统建设，并开展知识竞赛、技能比武等活动加大监管力度：分阶段注重监管效果：改善指标，查处通报一批典型案件建立长效机制：,提升信息化管理水平,参合人员基本信息核对县级新农合管理信息系统升级改造省县数据同步，强化运行分析和实时监控非即时结报住院费用信息推送,乡镇卫生院发展改革面临挑战与对策措施,面临挑战,服务能力下降：水平、数量、病人结构人才流失严重：编制、待遇、价值、荣誉基础设施薄弱：房屋、设备、环境服务功能错位：重医轻防、重防轻医监督管理缺位：质量、安全、服务机制改革滞后：公益性、积极性、可持续性执业风险堪忧：纠纷、事故、赔偿,医疗功能萎缩原因分析,基本公共卫生项目实施，重点转移，指导思想错位人员工资有了基本保障，端上了“铁饭碗”，安于现状工资总量难突破，收入差距未拉开，吃起了“大锅饭”，骨干人员积极性下降。城市医院大规模扩张，县级医院新建扩建，对人才的刚性需求增加，虹吸了临床骨干人才。执业风险加大，为规避风险而放弃收治外科病人骨干人员荣誉感、积极性受到挫伤，部分人员自谋出路，个体开业。,医疗功能萎缩原因分析,新农合总额预付后，为控制费用、避免超支而推诿高费用病人上级医院服务能力强，看病就医更放心上级医院就医环境好，住院服务更舒心上级医院可即时结报，报销结算也省心民营医院发展迅速，常见病人流向民营医院其它：相关部门的反复检查？恶性循环,对策措施,充分认识新形势下的乡镇卫生院的地位和作用。重心下移，资源下沉；保基本、强基层、建机制准确把握乡镇卫生院的功能定位，纠正重防轻医现象，合理安排人员岗位，确保基本医疗与基本公共卫生同步协调发展持续加强人才培养和人员培训，落实编制、待遇、绩效工资等相关政策，遵循规律，永不放弃,对策措施,不断改善基础设施、医疗设备条件和就医环境努力营造学习环境、学术氛围，提升技术水平积极推进县域医联体建设，构建稳定长效的分工协作机制，建立完善分级诊疗和双向转诊制度强化医疗风险防控，建立责任险，分散执业风险。,体现公益性，调动积极性，发挥主动性,把好方向：基本医疗、公共卫生统筹推进搞好环境：基础设施建设，环境卫生整治建好机制：落实两个机制，调动两个积极性抓好队伍：引进、培养、留住人才，提高技术水平、服务质量、管理效率树好品牌：打造特色专科、培育核心价值、推进精细管理、营造学术氛围.,河南省卫生