产后出血护理PPT课件

-离不开女人的人-刘亮上帝赐给我男儿身躯又将我推向女人领域用我的智慧和汗水给您及您的家族送去温馨用我智慧铸就的双手托起轮轮初升的太阳唤起母亲温馨的笑容愿我洗礼的个个婴儿沐浴成孝敬父母儿郞成长为华夏脊柱、栋梁,1,产后失血及液体复苏,运城市妇幼保健院 儿童医院刘 亮,2,培训内容,复习-休克的定义、类型、病理生理产后出血的定义、病因产后出血的评估产后出血的治疗产后止血措施-液体复苏,3,休克的定义、类型、病理生理,4,休克的定义,机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血、缺氧、神经体液因子失调的一种临床症后群：特点是重要脉动组织中微循环灌注不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。,5,休克的类型,失血性休克 创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经原性休克（疼痛性休克）,6,休克的病理生理,微循环障碍,组织灌注不足,组织缺血缺氧,神经体液因子调节失调脂肪、糖、蛋白质， 三大代谢障碍， 细胞内核酶分解代谢障碍ATP大量减少,产生大量 代谢产物 乳酸酮体尿酸自由基,不良结局,细胞裂解或死亡主要是亚细胞结构破坏：如溶酶体破坏,7,Obstetricsisa“bloodbusiness ”产科出血性疾病 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病/羊水栓塞,导致孕产妇死亡的三大原因,8,9,产后出血的定义、病因,10,定 义胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml剖宫产失血量超过1000ml难治性产后出血（重症产后出血）：每分钟大于150ml；三小时以内出血量大于全血容量的50%；24小时以内出血量大于全血容量。,11,病 因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍,12,子宫收缩乏力,全身因素：贫血产科因素：前置胎盘、 胎盘早剥子宫因素：子宫过度膨胀、剖宫产史、急产、 子宫肌瘤等药物因素：镇静剂、麻 醉剂、子宫收缩抑制剂,13,胎盘因素,胎盘滞留 胎盘粘连/胎盘植入 胎盘部分残留,14,副胎盘残留,15,软产道裂伤,16,凝血功能障碍,原发凝血功能异常：原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、肝脏疾病等；继发凝血功能异常：胎盘早剥、死胎、 羊水栓塞、重度子痫前期等，引起 DIC。,17,产后出血的评估,18,产后出血量的评估,诊断产后出血的关键在于对 出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。,19,病例,孕妇，39岁，G2P1，15年前足月阴道分 娩一男婴，分娩过程顺利。,主因“停经39+3周，阴道流液2小时”于2014年6月4日14时入院。入院诊断：宫内妊娠39+3周G2P1头位待产 胎膜早破,20,入院血常规： 红细胞4.41x1012/L 血红蛋白115.6 g/L 血小板222x109/L凝血功能：正常范围,21, 孕妇14时入院，17时宫缩规律，21时宫 口开全，21:05会阴侧切分娩一女婴，体 重3000g，胎盘胎膜娩出完整，阴道出血 约300ml。21：45阴道出血增多，约1000ml，患者 自诉心烦，查体：神志清楚、面色苍白、 皮肤湿冷、恶心、呕吐 1次,22,给予吸氧、开通液路、补充血容量；查体子宫收缩差，给予按摩子宫，缩宫 素、卡前列腺素氨丁三醇加强宫缩；血压下降，子宫收缩差，于 23:50行子宫 次全切除术+双侧髂内动脉结扎术；次日凌晨6:45突发气短、呼吸困难、意 识丧失，化验凝血系列测不出， D-二聚 体8802ng/ml，血小板63x109/L，经全力 抢救无效，于20:15死亡。,23,Why？, 对出血量估计不足,24,如何估计出血量,称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法 休克指数 = 心率收缩压（mm Hg）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 10 g/L， 出血量为 400500 ml。但是在产 后出血早期， 由于血液浓缩，血红蛋白 值常不能准确反映实际出血量。,25,26,值得注意的是，出血速度也是反映病情 轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度 150 ml/min；3 h 内出血量超过总血容量的 50%；24h 内出血量超过全身总血容量。,27, 突发大量的产后出血易得到重视和早期 诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿 容易被忽视。,28, 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义 不同，因此，最好能计算出产后出血量占 总血容量的百分比。妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕 期体质量（ kg） x7%（ 1+40%），或 非孕期体质量（kg）x10%。,29,产后出血的治疗,30,治 疗,处理原则：,针对病因，迅速止血补充血容量纠正休克和防治感染,31,治疗 子宫收缩乏力,按摩子宫：腹部-阴道 双手压迫子宫法,32,应用缩宫药物 缩宫素 卡贝缩宫素 欣母沛,33,宫腔纱条填塞法,34,B-lynch brace suture,35,子宫动脉栓塞术,Pieces of absorbable gelatin sponge are injected into vessel .,Tiny balls made of plastic or gelatin,导管,36,子宫切除术,37,胎盘已剥离，立即取出胎盘粘连，行手取胎盘胎盘植入，需切除子宫胎盘或胎膜部分残留，行钳刮术,治疗,胎盘因素,38,手取胎盘,39,钳刮术,40,治疗,软组织裂伤,原则：彻底止血，逐层缝合,41,会阴裂伤缝合术,42,会阴血肿清除缝合术,43,治疗 凝血功能障碍,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维 蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC，应按DIC处理。,44,确诊DIC，应补充相应的凝血因子血小板计数：产后出血尚未控制时，若 血小板计数低于（5075）l09/L 或血 小板计数降低并出现不可控制的渗血 时，则需考虑输注血小板，治疗目标是 维持血小板计数在 50l09/L 以上。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 68h 内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血 液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维 蛋白原。应用剂量为 10 15 ml/kg。,45,冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋 白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于 1.5 g/L 不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.100.15 U/kg。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原 lg 可提升 血液中纤维蛋白原 0.25 g/L，1 次可输 入纤维蛋白原 46 g（也可根据患者具 体情况决定输入剂量）。 泞血酶原复合物的应用,46,总之，补充凝血因子的主要目标是维持 凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均20mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭, 常见于重症腹腔内感染伴感染性休克、腹腔填塞止血术后失 血性休克或失血性休克液体复苏后 低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改 变，腹膜和内脏进行性水肿(晶体输入量10000ml需警惕) 因低灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重,62,来自创伤外科液体复苏的建议,Acute trauma coagulopathy (ATC). Anesthesia 2012关于血浆输注时间最重要，早期输注死亡率下降2436%创伤后血浆输注黄金时间为第一小时，而第二小 时输注血浆的优势消失殆尽大量出血时，输入血浆30 ml/kg积极输入提高存活率血浆输入过多警惕ARDS，心衰,63,来自创伤外科液体复苏的建议,Acute trauma coagulopathy (ATC). Anesthesia 2012关于血小板在创伤外科中，仅5%的病人血小板100x109酸中毒和低体温可抑制血小板凝聚，导致血小板功能失 调，与创伤后的死亡率有关输注的指征为50-100x109,64,Peking University Third Hospital,如产后出血病因不是羊水栓塞、胎 盘早剥或短时间内大量出血，如子宫破 裂等原因（早期没有凝血因子的消耗） 仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常,关于血浆,Haemostatic management of obstetric haemorrhage.Collis and et al. Anaesthesia 2015,65,Peking University Third Hospital,关于纤维蛋白原,足月妊娠孕妇FIB：4-6g/L(非妊娠妇女2-4g/L)，足月妊娠，凝血因 子上升(除XI因子外)，尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子（von Willebrand factor） and VIII 因子100%上升，PT/aAPTT缩短456名前瞻性研究中显示，出血5000 ml FIB下降最早（ 4 g/L 阴性预测价值79%FIB 2 g/L,Haemostatic management of obstetric haemorrhage.Collis and et al. Anaesthesia 2015,66,Peking University Third Hospital,关于血小板和氨甲环酸,除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外 ，其他原因导致 产后出血时，血小板 75x109不常见产后出血，如血小板 75x109 ，仍继续出血建议输入血小板氨甲环酸（tranexamic acid）抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所 导致纤维蛋白溶解RBC:FFP:Plat=1:1:1 不合理需要进一步探讨！,Haemostatic management of obstetric haemorrhage.Collis and et al. Anaesthesia 2015,67,人体失血时丢失的 是全血，而我们为什么 强调成分输血，而不是 输注全血？,Peking University Third Hospital,68,全血保存-主要是针对红细胞,血液离开身体有保存损害，40C 保存是针对红细胞血小板应该在200C保存，40C 保存12小时明显减少白细胞短命细胞，8小时后几乎消失凝血因子24小时后明显减少(V及VIII尤其不稳定)含有细胞碎片、乳酸、Na、K氨等 ，增加代谢 负担、 同种免疫不良 反应等,Peking University Third Hospital,69,液体复苏监测：,生命体征及循环稳定状况： 实验室检查：血常规 凝血功能 血气肝肾功能/血糖/酸碱及电解质平衡状态,70,液体复苏的主要目的,维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、 内环境稳定以及凝血功能的正常最大限度的组织氧供止血方法： 各种止血技术+液体复苏,71,治疗时相关干预：措施,莨菪碱类药物的应用：6542。改善