第五节白血病病人的护理 (2)

重庆市医药卫生学校 张 展,第五节 白血病病人的护理,1,白血病病人的护理,学习目标,1了解白血病的分类、病因和发病机制。2熟悉慢性白血病的临床表现、辅助检查、治疗要点和护理措施。3掌握急性白血病的临床表现、辅助检查、治疗要点和护理诊断。4熟练掌握急性白血病病人的护理措施。5积极、主动参与学习，具有严谨求实的工作作风和良好的职业道德，对肿瘤病人的不同心理状况，积极采取应对措施。,2,概述,（一）概念造血干细胞恶性克隆性疾病白血病细胞大量异常增生，正常造血功能抑制贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大（二）分类1急性白血病急性淋巴细胞白血病（简称急淋）：L1 3型急性髓细胞白血病（简称急粒）： M07型,白血病病人的护理,3,概述,（二）分类2 慢性白血病慢性髓细胞性白血病（简称慢粒）慢性淋巴细胞性白血病（简称慢淋）少见类型的白血病（三）发病情况：发病率：2.76/10万，急粒成人多见，急淋儿童多见；慢粒中年多见，慢淋老年多见。死亡率：在恶性肿瘤中，居第六位（男）和第八位（女），儿童及35岁以下成人居第一位。,白血病病人的护理,4,护理评估,（一）健康史1生物因素 病毒感染2物理因素 电离辐射3化学因素 苯及其衍生物等4遗传因素 5其他血液病,急性白血病病人的护理,5,护理评估,（二）临床表现1正常骨髓造血功能受抑制贫血发热出血2白血病细胞增殖浸润肝脾、淋巴结肿大骨和关节：胸骨下段局部压痛眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤口腔和皮肤中枢神经系统白血病睾丸：无痛性肿大,急性白血病病人的护理,6,护理评估,（三）实验室及其他检查1血象白细胞计数增高，有大量原始和幼稚细胞血红蛋白和红细胞计数减少血小板计数减少2骨髓象 诊断的主要依据多数有核细胞显著增生，以原始细胞为主少数骨髓增生低下，但原始细胞占30%以上正常幼红细胞和巨核细胞减少3其他检查 细胞化学染色、免疫学检查、染色体和基因检查,急性白血病病人的护理,7,护理评估,（四）心理-社会状况心理反应过程：震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。未确诊：怀疑、焦虑确诊：恐惧、忧伤、悲观失望、企图轻生治疗好转：正视疾病复发：紧张、抑郁、易激惹，孤独、绝望（五）治疗要点治疗目的：控制病情，防止出血、感染，延长生命。治疗方法：一般治疗、化学治疗、骨髓移植等综合治疗方法。,急性白血病病人的护理,8,护理诊断/问题,1有感染的危险 2有损伤的危险 出血 3活动无耐力 4预感性悲伤 5知识缺乏,急性白血病病人的护理,9,护理目标,白血病细胞减少，成熟粒细胞增多，不发生严重感染；血小板数量增多，质量正常，减少或避免出血；营养不良改善，贫血得到纠正，活动耐力增强；能正确面对患病现实，减轻或消除焦虑、恐惧、悲观情绪，增强信心，积极配合治疗和护理；能正确认识疾病，正确进行自我病情监测及预防感染、出血等发生。,急性白血病病人的护理,10,护理措施,（一）有感染的危险1饮食 给予高蛋白、高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食卫生，忌生冷及不洁饮食止吐药物静脉补充营养2环境单人病房通风、换气、消毒限制探视保护性隔离,疾病标题 36号字,11,护理措施,（一）有感染的危险3保护皮肤黏膜 注意个人卫生保持清洁干燥预防压疮防止损伤防止感染,急性白血病病人的护理,12,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗诱导缓解：起始阶段，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解。缓解后治疗：延续阶段，进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。,急性白血病病人的护理,13,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗：常用药物及副作用（一）,急性白血病病人的护理,14,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗：常用药物及副作用（二）,急性白血病病人的护理,15,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗：急淋化疗方案,急性白血病病人的护理,16,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗：急粒化疗方案,急性白血病病人的护理,17,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（1）化疗：用药注意事项严格无菌操作保护血管注意不良反应（2）抑制尿酸的生成和碱化尿液别嘌醇100mg，每日3次利尿剂定时排尿,急性白血病病人的护理,18,护理措施,（一）有感染的危险4遵医嘱用药（3）预防脑膜白血病鞘内注射甲氨蝶呤（4）控制感染5病情观察体温感染症状血象,急性白血病病人的护理,19,护理措施,（二）有损伤的危险1休息与活动避免剧烈或易致损伤的活动急性出血应卧床休息2饮食 营养、易消化软食避免食用生、硬、煎、炸和过热的食物急性消化道大出血应禁食，静脉给营养3. 预防出血 剧烈损伤4.病情观察出血部位、出血量及出血范围内脏出血及颅内出血,急性白血病病人的护理,20,护理措施,（三）活动无耐力1休息与活动 2饮食 3遵医嘱用药 吸氧输入全血或红细胞制剂抗生素控制感染止吐药物4 病情观察 生命征血象,急性白血病病人的护理,21,护理措施,（四）预感性悲伤1建立良好的护患关系 2心理支持确立诊断初期，给予家属心理支持。对已知情病人，鼓励病人表达悲伤情感，帮助病人认识疾病不。在治疗前，让病人树立信心。病情恶化时，应采取保护性医疗制度3社会支持 家属支持建立社会支持网 4建立良好的生活方式,急性白血病病人的护理,22,护理措施,（四）健康教育1疾病知识指导 2生活指导 饮食；睡眠和休息；避免外伤；个人卫生；避免受凉感冒3心理指导 4用药指导 避免接触对骨髓造血系统有损害的药物；化疗药物的副作用5疾病自我监测指导 血象、骨髓象；体温；出血,急性白血病病人的护理,23,护理评价,白血病细胞是否减少，成熟粒细胞是否升高；血小板数量是否增多，出血是否减轻或继续出血；贫血是否缓解，活动耐力是否增强；能否正确面对现实并积极配合，情绪是否稳定；能否说出感染的危险因素，并积极采取预防感染的措施；是否学会观察出血并及时采取相应措施 。,急性白血病病人的护理,24,护理评估,（一）健康史病因同急性白血病。（二）临床表现1慢性粒细胞白血病 慢性期：常无自觉症状或特征性表现，可有胸骨中下段压痛，脾肿大为突出体征。持续14年。加速期：不明原因高热、虚弱、进行性体重下降，脾迅速肿大，骨、关节疼痛，出现贫血、出血，化疗发生耐药。持续几个月到12年。急性变：与急性白血病相似。2慢性淋巴粒细胞白血病起病十分缓慢，往往无自觉症状，常因淋巴结肿大引起病人注意，晚期出现贫血、出血、感染。,护理措施,慢性白血病病人的护理,25,护理评估,（三）实验室及其他检查1血象 白细胞总数明显增高2骨髓象 确诊的主要依据（四）心理-社会状况惶惶不安、悲观失望，甚至拒绝治疗。（五）治疗要点以化疗为主。进入加速期或急性变，按急性白血病治疗。,慢性白血病病人的护理,26,护理诊断/问题,1慢性疼痛：腹痛 2有感染的危险 3活动无耐力 4知识缺乏,慢性白血病病人的护理,27,护理措施,（一）慢性疼痛：腹痛1休息与体位 卧床休息，取左侧卧位；避免撞击腹部，防止脾破裂。2饮食 少量多次进食，减轻腹部饱胀感。3心理疏导与病人沟通，鼓励表达内心感受；说明负性情绪的危害；介绍慢性白血病的治疗方法及疗效，让病人及家属树立信心；寻求社会的支持，提供精神和物质的支持。,慢性白血病病人的护理,28,护理诊断/问题,（一）慢性疼痛：腹痛4遵医嘱用药 慢粒：首选羟基脲慢淋：常选用苯丁酸氮芥、氟达拉滨抑制尿酸：嘌呤醇口5病情观察 测量脾的大小、质地，检查有无压痛。慢粒急性变。药物的副作用。监测血尿酸和尿尿酸含量、肝肾功能等。,慢性白血病病人的护理,29,护理措施,（二）有感染的危险详见本章第一节“感染的护理”。（三）活动无耐力详见本章第一节“贫血的护理”（四）健康教育1疾病知识指导 避免接触对造血系统产生损害的药物、化学毒物及放射因素；介绍慢性白血病的有关知识。2生活指导 合理饮食；保持乐观情绪；适当锻炼；规律生活；保证睡眠和休息；卫生习惯；预防感染。3用药指导 按医嘱服药；注意药物的副作用；避免服用损害肝、肾功能和抑制骨髓造血功能的药物。4疾病自我监测指导 测量脾脏大小；自我监测体温；判断出血征象及贫血情况。,慢性白血病病人的护理,30,学习目标,1了解造血干细胞移植的主要适应症和并发症。2熟悉造血干细胞移植术前、术中的护理措施。3掌握造血干细胞移植术后的护理措施。4树立无菌观念，具有关心、爱护病人的良好职业道德和团队协作精神。,造血干细胞移植的护理,31,概述,1.概念预处理输注造血干细胞重建造血和免疫功能2.分类根据来源：自体HSCT、异体HSCT。根据采集部位：骨髓移植、外周血HSC和脐血HSC。根据血缘关系：有血缘移植、无血缘移植。根据抗原配型：HIA结合、部分结合。,造血干细胞移植的护理,32,概述,3HSCT主要适应证 恶性疾病： 非恶性疾病： 4 HSCT主要并发症 免疫缺陷性感染 移植物抗宿主病 间质性肺炎 肝静脉闭塞病 排异反应,造血干细胞移植的护理,33,移植前护理,（一）供者的准备1供者的选择 人类白细胞抗原（HLA）配型相合年轻、与病人ABO血型 、性别相同和巨细胞病毒阴性者2异体供者的心理疏导倡导人道主义行；说明捐献造血干细胞的安全性；提高安全感和信任感。 3供者短期留院观察或住院,造血干细胞移植的护理,34,移植前的护理,（二）无菌层流室的准备彻底清洗消毒灭菌通风排气细菌学监测,造血干细胞移植的护理,35,移植前的护理,（三）病人的准备1心理疏导 说明目的意义，分析利弊，取得配合；介绍移植方法、过程、并发症及预防措施，消除疑虑，鼓励病人树立信心；让病人提前熟悉人员和室环境，对入室进行模拟训练。2身体准备 体检组织配型清洁身体3移植前预处理 ：超剂量化疗和放疗,造血干细胞移植的护理,36,移植中的护理,（一）采集方法1骨髓造血干细胞的采集 在手术室内严格无菌操作下，可采取500800ml骨髓。 2外周血造血干细胞的采集 用血细胞分离机采集外周血造血干细胞 ，自体外周血干细胞移植需2108kg MNC。异基因外周血干细胞移植需4108kg MNC。常连续采集23日。3脐带血造血干细胞的采集 以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。,造血干细胞移植的护理,37,移植中的护理,（二）造血干细胞输注的护理1 骨髓输注的护理 ABO血型相合时，即可输入；如果ABO血型不合，要处理后方可输注。自体骨髓待预处理后回输。输注前抗过敏。输注时注意滴速，严密观察病人的生命体征和各种反应。2外周血造血干细胞输注的护理 自体外周血造血干细胞回输应用抗过敏药。回输过程中维持足够的尿量。异体外周血造血干细胞移植采集后可立即输注。3脐带造血干细胞输注 一般采用手推注或微量泵推注，同时密切观察病人的心率变化。,造血干细胞移植的护理,38,移植后的护理,1休息与活动 注意病人安全2饮食富营养、易消化饮食饮食卫生3心理疏导 坚定病人移植成功的信心争取病人积极主动配合治疗和护理让病人在隔离的环境中有安全感和舒适感帮助病人渡过移植关,造血干细胞移植的护理,39,移植后的护理,4预防感染（1）严格保持环境无菌（2）严格执行医护人员的自身净化制度（3）严格保持病人无菌5遵医嘱用药：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒巨噬细胞集落刺激因子（BM-CSF）、免疫球蛋白、环孢素、氨甲蝶呤6病情观察 生命体征、神志、瞳孔、体重、常规检查感染皮肤斑丘疹、水疱、脱屑肺炎或肺毒性反应腹胀、体重增加、肝区胀痛、黄疸药物反应,造血干细胞移植的护理,40,思考题,病人，男，35岁，化纤厂工人。因“发热、干咳、全身酸痛半个月，加重伴牙龈出血一周”入院。患者半月前无明显诱因出现发热，当时测体温38.5，伴全身酸痛，乏力,轻度咳嗽，无痰。曾在院外以一般抗感冒药物治疗无明显效果，一周来病情进一步加重，自感发热加重，刷牙时牙龈有出血，每次大约1020ml，自觉口腔有醒味，无恶心呕吐。既往体健，无药物过敏史，无高血压、心脏病、脑血管病及糖尿病史。体格