淀粉样变性周围神经病PPT课件

淀粉样变性周围神经病,大头医生,编辑整理,1,英文名称,amyloidotic peripheral neuropathy,2,别名,淀粉样变性外周神经病；淀粉样变性周围神经病变；家族性淀粉样变性多周围神经病；周围神经淀粉样变性,3,类别,神经内科/脊神经疾病,4,ICD号,G64,5,概述,淀粉样变性周围神经病即指周围神经的淀粉样变性(amyloidotic peripheral neuropathy)，是淀粉样物质在周围神经沉积，引起的一组严重的进行性感觉、运动周围神经病，伴自主神经功能障碍。 本组疾病主要包括家族性淀粉样变性多周围神经病(familial amyloidotic polyneuropathy，FAP)、原发性轻链淀粉样变性(primary light chain amyloidosis)、透析相关/2微球蛋白淀粉样变性(dialysis related/beta 2-microglobulin amyloidosis)。,6,流行病学,淀粉样变性的发病率并不低，在欧洲肾活检中约2.5%3.8%病理提示淀粉样变性。解放军肾脏病研究所10002例肾活检中，肾脏淀粉样病变仅占总数的0.44%。 有报道一组182例无多发性骨髓瘤的AL型淀粉样变性性病人中，其中约20%有周围神经病变，37%有肾病综合征，23%有充血性心力衰竭，21%有腕管综合征，直立性低血压占16%。,7,病因,1885年病理学家Virchow在观察蜡样肝大时首先使用淀粉样物质一词。当时发现肝脏内的蜡样物质可用碘及硫酸染色，被认为是一种多糖类纤维素，故称淀粉样物质(amyliod)。现今已明确，所谓淀粉样物质是生理状态下可溶性蛋白质在一些病理因子(如单核吞噬系统产生的细胞激动因子)的作用下形成折叠结构(-pleat sheet configuration)，使其变为不可溶的蛋白质并在多个器官或组织的细胞外沉积，因此淀粉样物质又称淀粉样蛋白(amyloid)。,8,病因,在周围神经沉积的淀粉样蛋白主要有2个类型，一种是转甲蛋白(transthyretin)，主要由肝脏合成，也可在中枢神经系统的脉络丛和眼内产生，是血浆运输蛋白的一种，运输甲状腺素和维生素A，转甲蛋白的沉积见于FAP。另一种淀粉样蛋白是免疫球蛋白的轻链(链和链)，由浆细胞产生，见于原发性轻链淀粉样变性和浆细胞增生症。此外还有糖尿病相关胰岛淀粉样多肽链、载脂蛋白系列、血清淀粉样物质A和胶质蛋白。在中枢神经系统沉积的淀粉样蛋白有淀粉样蛋白和朊蛋白(prion)，前者主要见于阿尔茨海默病(Alzheimers disease，AD)，后者见于羊瘙痒症、疯牛病和发生在人类的CJD。,9,发病机制,10,发病机制,淀粉样物质经刚果红染色、偏振光显微镜下观察，呈特殊的绿色荧光。腓肠神经活检，电镜下可见淀粉样物质为直径为7nm的不分支长纤维，常沉积在神经间质(神经内膜和外膜)及其滋养血管周围，也见于施万细胞的基底膜旁。应用抗TTR和抗-LC抗体进行免疫组织化学染色，可鉴别淀粉样物质的性质和类型。 周围神经病理改变的特点为脱髓鞘和轴突变性同时存在，有髓和无髓纤维数量减少。,11,临床表现,本病包括多个临床类型，主要根据发病家系的种族进行分类。 近年来随着分子生物学的研究进展，目前已可根据基因突变的特点进行分类，两种分类的对应关系见表1。FAP均为常染色体显性遗传，但不同类型的临床特点有所不同。 1.FAP型(葡萄牙型) 2530岁起病，呈感觉运动型周围神经病特征，早期表现为双下肢受累为主，足下垂，晚期累及上肢，表现为四肢运动感觉障碍，腱反射消失。 自主神经受累时出现瞳孔改变、阳痿和无精症。,12,临床表现,营养障碍可引发皮肤溃疡。晚期肾脏受累，出现蛋白尿和肾功能衰竭。此外还可有各种内分泌腺功能减退、脑神经损害、小脑和锥体束损害等。 2.FAP型(北美/爱尔兰型) 为FAP型的晚发型。其临床特点为严重的运动型周围神经病和心肌病。 3.FAP型(印度/瑞士型) 50岁以后起病，为感觉运动型周围神经病，初期表现为腕管综合征，以后逐渐累及下肢，出现足下垂和小腿肌肉萎缩。部分患者有明显的肌束颤动和延髓性麻痹症状。,13,临床表现,此外还可有晶体浑浊和肝脾肿大。 4.FAP型(依阿华型) 40岁以后起病，周围神经损害的表现类似于FAP型，多同时伴有严重的胃肠道症状和肾病表现。 5.FAP型(芬兰型) 30岁起病，初期表现为角膜呈格子状营养不良(lattice corneal dystrophy)、溃疡和慢性青光眼。50岁以后逐渐出现脑神经受累以及感觉和自主神经损害。此外还可有皮肤松弛、增厚和蛋白尿。 6.原发性淀粉样变性神经病 又称非家族性淀粉样变性神经病。,14,临床表现,10%30%的原发性轻链淀粉变性可合并周围神经病。 本病老年期发病，主要临床特征为细感觉纤维神经病(small-fiber sensory neuropathy)和自主神经功能低下。表现为痛性感觉异常，对称性痛觉和温度觉缺失，而位置觉和震动觉保留。感觉症状之后可出现肌无力，开始局限在双足，以后逐渐累及上肢，类似于腕管综合征的临床表现。 自主神经功能低下可在病初出现，表现为直立性低血压、腹泻、阳痿、皮肤溃疡和发汗功能丧失。,15,临床表现,其他系统受累时可有肝脾肿大、蛋白尿或肾病、异常球蛋白血症和巨舌。,16,并发症,不同类型对全身其他系统的累及可有不同表现。可出现内分泌腺功能减退、肝脾肿大、蛋白尿或肾病、异常球蛋白血症、慢性青光眼和巨舌。,17,实验室检查,1.血液检查 包括血糖、肝功、肾功、血沉常规检查；风湿系列、免疫球蛋白电泳、冷球蛋白、M蛋白等与自身免疫有关的血清学检查。 2.血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测。 3.尿液检查 包括尿常规、本-周蛋白、尿卟啉以及尿内重金属排泄量； 4.脑脊液 除脑脊液常规外还应查免疫球蛋白。,18,其他辅助检查,1.肌电图和神经电生理检查。 2.组织活检(包括皮肤、腓肠神经、肌肉、直肠和舌肌)。,19,诊断,本病的诊断主要依靠组织活检发现淀粉样物质的沉积，经常采用的取材部位包括腓肠神经、肌肉、皮肤、直肠和舌肌。 DNA分析发现转甲蛋白基因突变有助于FAP的诊断和分型。90%的原发性淀粉样变性神经病其血清或尿的免疫固定(immunofixation)电泳可检出M蛋白，后者对诊断有帮助。,20,鉴别诊断,孤立的淀粉样变性周围神经性周围神经病诊断比较困难，应与多种其他周围神经病进行鉴别，此时腓肠神经活检显得尤为重要。,21,治疗,尚无有效治疗方法，淀粉样变性的治疗原则包括以下几点： 1.减少引起淀粉样物前体蛋白的合成。 2.抑制淀粉样纤维的合成。 3.抑制淀粉样物质在细胞外沉积。 4.促进已形成的沉积物溶解。 5.对症处理，应用大剂量的B族维生素、三磷腺苷(ATP)、辅酶A和肌苷，或可对神经组织的修复和功能重建具有促进作用。 传统的马法仑 泼尼松方案(MP)其经验来自治疗造血系统淀粉样变性，治疗淀粉样变性效果不佳，仅约20%的患者有效，并常引起骨髓异常增生或白血病，并带来感染等严重副作用。,22,治疗,近来有人已在尝试一些新的治疗方法来延长患者生命。AL型淀粉样变性一旦治疗有效，则生存期大大延长。文献报道1例AL型淀粉样变性患者，经化疗、透析及肾移植后生存21年。近年来国外开展的干细胞移植治疗AL型淀粉样变性的研究中，病人生存期大大延长，中位生存期已达4.6年，其疗效明显优于传统的MP方案。 有报道肝移植治疗FAP取得一定的疗效。供体的肝组织可产生正常的转甲蛋白取代异常蛋白，减少异常转甲蛋白在组织内的沉积，阻止病情的进展。,23,治疗,Coelho(1996)总结了146例接受肝移植的FAP病例，结果显示治疗后病情进展得到控制，但周围神经功能无明显改善。Suhr(1997，1998)报道12例FAP患者行肝移植后观察17个月，自觉症状明显改善，但心脏和自主神经的客观检查指标无明显变化。异常蛋白的免疫吸附和血浆置换在少数FAP患者中也取得了一定疗效。早期诊断，早期行肝移植治疗可能