胆石症的诊断与治疗及病例分析PPT课件

胆石症,基本外科巡诊 2010年9月,1,胆道解剖,1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管：0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,2,3,4,胆道生理,1、成人每日分泌胆汁量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl) DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L,5,临床表现,决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,6,胆石症的主要并发症,急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi 综合征胆囊胃肠道瘘,7,病 例,，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,8,结果一,PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠鸣音正常血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿,9,结果二,PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,10,结果一与结果二的比较,11,急性胆囊炎的手术治疗,尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD,12,手术方式,OC 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC 适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,13,结果三,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。 PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠音正常,14,结果三,血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83%血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，血P-Amy 1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满,15,急性胆源性胰腺炎,解剖基础胆囊多发小结石(3mm)胰胆管汇合的共通 管较长(5mm),16,诊断,诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后临床表现胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻：存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)肝功能异常,17,急性胰腺炎的临床表现,症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT,18,Markers for Injury of Pancreas,Serum amylase: Gold standard for APTissue origin: pancreas, salivary glandsExcretion: urine; half-life: 2 hrsTiming: elevated after 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs. Specificity: 100% (3N); 70% (N),19,Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases)Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusion of pancreatic origin.Urine amylase may remain elevated for 7-10 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is 50% within 24 hrsSerum amylase 20004000U/LIf elevation of amylase lasts 7-10 days, should be considered: obstruction of pancreatic duct.,Hints for Biliary Pancreatitis,24,急性胆源性胰腺炎的诊断要点,要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,25,治疗,原则：遵循“个体化” 非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染,26,急性胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,27,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,28,结果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血P-Amy 86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,29,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,30,结果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血P-Amy 86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,31,32,急性胆管炎,诊断临床表现：肝内胆管炎：感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克肝外胆管炎：常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,33,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现：寒战高热腹痛黄疸 寒战高热腹痛黄疸 感染性休克意识障碍,Charcots三联征,病情进一步发展，感染持续，黄疸加重,Reynolds五联征,34,实验室检查：感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现：血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查：超声：表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等ERCP检查：疑难病例,35,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍诊断标准 (中华医学会，1983)Charcot三联征+休克Charcot三联征+ 6 项中 2 项1、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或20x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,36,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键 紧急手术！原则：胆管减压、解除梗阻、通畅引流对症支持：抗休克、抗感染治疗胆管减压引流非手术途径：PTBD、ENBD手术途径：胆总管切开探查 (或取石) 引流术,37,B超：胆囊颈部结石,38,B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,39,CT：急性胆囊炎,40,ERCP: Mirizzi Syndrome,41,E