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文档简介

冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease,定义冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血,缺氧,这样的心脏病即为冠心病.影响因素:危险因素、地区差异、经济水平等, 分型 ( Classification )隐匿型(latent)冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型 (angina )发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型 (heart failure )表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular ),发生心脏骤停而猝然死亡.,心绞痛(Angina Pectoric,AP) 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧,以阵发性胸痛为临床特征的综合征。 病因:冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛 少数: 主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency ),发 病 机 制 与 病 理 生 理(Pathologic mechanism and pathophysiology)心肌暂时性缺血缺氧:血氧供需矛盾心肌代谢的改变狭窄或痉挛,一支或多支血管病变;侧枝循环的建立,冠脉储备能力的改变冠脉小动脉病变(X综合征:胸痛,心电图异常,造影无改变)交感神经激活:心率加快,耗氧增加血红蛋白和氧的离解异常诱因:高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等,临床表现:胸痛为主要临床表现( Chest pain )特点(Characteristics of angina )1. 部位(region):胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位2. 性质(character):压迫,压榨感,不为针刺样.3. 持续时间(duration ); 3至5分钟4. 诱因(inducing factors);劳动或情绪激动5. 缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原诱发活动即缓解.含服硝酸甘油体征:多缺如(rare )心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第三或第四奔马律,心绞痛的分型 劳累性心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主稳定型(stable angina pectoris)初发型(recent onset AP)恶化型(accelerated AP)自发性心绞痛:心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina )变异型(prizemans AP)卧位型(angina decubitus)梗死后(postinfarction AP)急性冠脉功能不全(acute coronary insufficiency)混合性( Mixed angina )不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris,UAP ):除稳定型外,均纳入此范畴,为重点防治研究内容,实验室与其他检查(Laboratory test )一.心电图(Electrocardiogram ECK )静息ECK:典型发作心肌缺血,ST段压低,T波倒置心电图负荷试验(exercise test )平板、踏车动态心电图(Holter)二. 反射性核素检查(SPECT)及药物负荷SPECT三 . X线检查、冠脉造影四. 血管内超声、超音速CT,诊 断 ( Diagnosis)病史、典型临床症状实验室检查:心肌缺血、血管病变(直接或间接依据)危险因素 鉴别诊断:Differential diagnosis排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别,防 治 (Prevention and therapy ) 一般治疗:休息,危险因素控制,防止诱因药物治疗:三大类一线药物(first line drugs)一、硝酸酯类(Nitrates ):NO作用、扩冠、减少静脉回流,降低心肌负荷,减少心肌耗氧 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg,含服,发作时服用 二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg,Tid 控释片:易顺脉片;异舒吉(静滴)喷雾剂 单硝酸异山梨醇酯 (鲁南欣康)20mg,Bid,二 . -阻滞剂 (B-Blockers)减少心肌耗氧,减慢心率,降压阿替洛尔(Atenolol)(氨酰心安)25mg Bid美托洛尔(Metoprolol)(倍他洛克)25mg Bid比索洛尔(Bisoprolol)(博苏)5mg qd (长效)禁忌症(Contraindication):低血压、哮喘、高度AVB注意事项 (Notes):小剂量开始;停药时逐步减量,三 . 钙拮抗剂(Calcium antagonist,CA)抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类硝苯吡啶(Nifedipine) 10mg Tid长效 络合喜 (Amlodipine,氨氯地平) 5mg Qd 硝苯地平控释片(拜新同)30mg Qd非二氢吡啶类 维拉帕米( Verapamil,异搏定)40mg Tid 地尔硫唑(Diltiazem )30mg Tid 减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛(变异型),CA为首选药,四 . 其他药物万爽力(Vasorel;即曲美他嗪,Trimetazidine) 改善心肌代谢,扩冠 20mg Tid中药:丹参制品(复方丹参滴丸等)五 . 有创治疗(Invasive treatment )冠脉搭桥术(CABG)球囊扩张术(PTCA)支架术等 (Stent implanted ),UA 的 临 床 分 型1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内 未发作心绞痛 )2 .恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病程在2个月以内3.静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发.4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞痛.5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高.,U A 的 发 病 机 制一.病理基础 : 冠状动脉粥样斑块极其不稳定,表现为斑块脂质核心饱满,大量炎性细胞浸润,释放蛋白分解酶溶解胶原,促使纤维帽外壳变薄班块破裂,血管收缩,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死; 二. 85%或更多的ST段抬高的MI存在完全闭塞罪犯血管的血栓, 主要成分为纤维蛋白,含多量红细胞,故称红色血栓;三. UA与无ST抬高的MI的血栓主要成分为血小板故称白色血栓,堵塞血管不完全.心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死,所以心肌损伤标志物亦可能测出,斑块破裂血栓形成,不稳定型心绞痛临床危险度分层,防 治 (Prevention and therapy )一般治疗:休息, 监护,危险因素控制药物治疗:三大类一线药物+抗栓治疗介入治疗外科手术,抗栓治疗抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶,使血栓素合成减 少,50

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