化疗患者血管评估ppt课件

化疗患者血管评估与护理要点及 化疗药的常见毒副作用,煤炭总医院普外肿瘤科 范红卫 2008-6-13,背景,静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物具有毒性和刺激性，其常见的血管并发症是化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死，做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。,提纲,1、血管评估与选择-原则 2、化疗血管护理要点 掌握正确安全的给药 如何做好外渗和静脉炎的防治 发生外渗紧急处理办法3、常见的毒副作用举例,一、合理选择血管 ，做好三项评估,（一）、血管使用原则1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。 注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。,（二）、做好三项评估, 评估所给化疗药物的性质 评估病人情况 局部静脉状况评估及选择, 评估所给化疗药物的性质,以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发泡性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。, 评估病人情况：,是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。, 局部静脉状况评估及选择：,对于长期化疗病人需制定静脉使用计划。-刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择 静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路 -避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺； -发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。对于需较长时间进行化疗的病人,建议留置经外周插管的中心静脉导管PICC。,二、护理要点,1、顺利建立安全静脉通路，方可给药。-略2、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关。-3、发生外渗及时采取正确的处理方法-,1、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关,11、明确药物渗漏的原因 （1）穿刺性损伤（2）生理因素（3）药理因素,1.2、掌握外渗的临床表现：（）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。（）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如 处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。（）紫色红斑坚硬， 烧灼样疼痛，皮下组织受累， 并活动受限。（）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。（）溃疡形成， 边缘明显表皮增生，不整齐 。（） 静 脉 怒 反应 主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹， 沿血管走向局部有浅表的红斑 、水肿 、硬结 、奇痒 、触痛 ， 个别患者表现为心悸、不适的感觉， 停止用药约一天内症状消失 ，且无残留组织损伤。此反应 占，多在阿霉素应用中。,1.3外渗预防方法,化疗前做好解释工作,明确告知患者化疗药物的刺激性,外渗可能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排空大小便,输液时肢体尽量制动。如出现肿胀、疼痛及时告知护士。有计划地选择静脉,从四肢远端向近端,由背侧依次选择粗直静脉穿刺,左右交替,勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。输注化疗药物前应用其他液体做引导,确定针头在血管内以后再输注化疗药物。化疗过程中加强巡视,针头固定要稳妥。对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液体至少250mL冲洗。拔针后局部按压5min。对出凝血时间欠佳者适当延长按压时间。（7）对于连续化疗3d以上者尽量劝其使用静脉留置针，可减少反复穿刺对静脉的损伤。,1.4发生外渗处理方法,（1）静脉通路的处理 立即停止输注； 负压回抽残余药； 原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂 尽量避免对外渗局部施加压力,防止扩散 局部封闭:用0.25%-0.5%普鲁卡因多点环形 封闭, 严格无菌原则。,（2）非药物处理1） 一般处理 48h内,应抬高受累部位,以促进吸收。2） 冷敷 用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24-48h可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度,但植物碱类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。3） 热敷 局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散,减轻药物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏,如长春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。4）家庭护理：利用马铃薯，利用芦荟叶5）心理护理,2.1明确化疗性静脉炎发生因素,（1） 药物因素1） 直接毒性作用-药物属细胞毒类药物2）血浆pH值改变 -干扰血管内膜正常代谢 3）变态反应 -血管通透性增加 （2） 物理因素-药物浓度高,输入速度快,超过了血管缓冲应激的能力,或在血管受损处堆积,均可使血管内膜受刺激导致静脉炎 （3）操作技术因素 操作中机械性损伤,2.2掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级标准,（1） 临床症状 首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛, 出现静脉走向的条索状红线, 触及条索状硬结；严重者穿刺处可有脓液, 局部紫斑溃疡、坏死,皮下组织受累,活动受限。个别患者可出现心悸、不适的感觉,全身可出现畏寒、发热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。,（2） 化疗性静脉炎分级 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准,将静脉炎分为3级。级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。,（3）化疗性静脉炎的预防1 合理选择穿刺血管2 提高穿刺技术3 深静脉置管4 精密输液器的应用5 引路注射及化疗后冲洗 6 调节药物浓度、输液速度和pH值 调节药液pH值,可以有效地预防静脉炎,但要注意滴注多种药液时,在不影响药效的情况下,先滴注非刺激性药液；滴注刺激性大、浓度高的药液要适当减慢速度,减少静脉炎的发生。7加强输液过程中的监控 8 按压方法 按压血管及穿刺针眼；按压方向:沿血管纵向按压；拔针后立即按压至少按压3min。9 化疗性静脉炎的预防与治疗对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发生的意识。,（4） 化疗性静脉炎的治疗Eg:通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎,明显降低疼痛程度、缩短疼痛时间,而且未见不良反应。Eg使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏Eg一旦发生外渗或可疑外渗时,使用5%葡萄糖加地塞米松、维生素B12、利多卡因作为外敷液,效果良好。,三、常见化疗药物的毒副作用,1、胃肠道反应表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影响患者进食及休息。Eg: 丝裂霉素 -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷 VCR 紫杉醇 VP16,2 骨髓抑制表现为白细胞减少,机体免疫功能下降。应严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程,严格限制探视人数,密切观察患者体温变化,每周检查血象1-2次用药期间应隔日查血象一次,随时注意血象变化,当白细胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L时,应停止化疗,应用升高白细胞的药物,同时要预防感染的发生,加用抗生素,做好消毒隔离，观察有无出血。Eg:阿霉素 表阿霉素 吡柔比星 柔红霉素 丝裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇 VP16,3 肾毒性及膀胱炎临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物,堵塞肾小管,导致肾功能衰竭,用药前要将药物充分稀释,滴速一般为40滴/左右,并适当补液,必要时应用速尿加速尿液的排出,减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺的主要副作用.保证全天摄水量3500ml,并准确记录24h尿量，保证用药后第一个四小时内每小时尿量不少于100ml,鼓励病人多饮水。Eg：环磷酰胺 DDP CBP MMC BLM,4 组织坏死和栓塞性静脉炎5 脱发、色素沉着脱发能影响美观使患者情绪低落,做好患者的心理护理,及时彻底清扫床铺,减少对患者的不良刺激化疗前可用头皮降温的方法,用药前5-10min头部放置冰袋,至用药后30-40min,可防止药物对毛囊的刺激,预防脱发。Eg：CTX MTX 5-FU ADM VCR 博来霉素-BLM,6 心脏毒性患者应用阿霉素期间可能出现一过性心电图改变,属可逆性急性心脏毒性,推药时速度宜缓慢,一般50mg在5min内推完。对原有心脏病患者、高龄患者应仔细询问有无心慌、头晕、胸闷等症状,密切观察脉搏、血压，有无双下肢浮肿,定期做心电图检查。应用丹参、生脉可减轻心脏毒性。Eg:异环磷酰胺、柔红霉素 阿霉素-ADM 表阿霉素 吡柔比星,7、周围神经炎 表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失，便秘。可以辅以神经营养药。长春新碱为代表。,8、呼吸系统毒性表现为呼吸困难、紫绀、胸痛药物性肺炎-甲氨喋呤、肺纤维化丝裂霉素,附:分类按其作用机理分为五类：,细胞毒类药物：烷化剂类，如环磷酰胺。