缺铁性贫血及慢性病性贫血课件

武穴市第一人民医院儿科,羊水胎粪污染与肺损伤,内容,羊水污染机制羊水污染与肺损伤羊水污染与肺损伤的高危因素MAS的病理生理肺损伤机制MAS的主要治疗,概述,定义：宫内胎儿将胎粪排入羊膜腔内称为羊水胎粪污染(MSAF)总发生率：1015主要见足月儿和过期儿37周的发生率2,概述,胎粪组成：脱落的上皮细胞、咽下的羊水及消化液所形成，含有胃肠道分泌物、胆汁、胆汁酸、粘液、脱落的细胞、羊水、胎脂和胎毛等。总量：从孕10周16周开始在胃肠道形成，到足月出生时总量达约100g200g部位：常被局限在直肠以上。,胎粪的排出,1.胎粪的排出使胎粪污染羊水(MSAF)这在所有活产儿中占有2%,其发生率随胎龄而增加,在42周胎龄分娩者,MSAF发生率超过30%;而37周者发生率2%;34周者极少有胎粪排入羊水,MSAF发生率与胎龄明显相关的可能机制是:1)在神经系统成熟的胎儿,脐带的挤压可引起短暂的副交感剌激引起胎粪排出;2)胎粪排出是胃肠道成熟一种自然现象。2.MSAF胎儿宫内窘迫相关，但临床较多胎儿有MSAF而并无宫内窘迫表现，可能机制是仅仅短暂宫内缺氧导致胎粪排出而尚未引起明显窒息。引起宫内胎粪排出的机制仍不十分清楚。MSAF曾被作为胎儿宫内窘迫的同义词，但其与Apgar评分，胎心异常，脐血PH等不十分相关；一般认为羊水被黏稠胎粪污染与慢性宫内缺氧、胎儿酸中毒和不良预后相关；目前多数观点认为MSAF伴胎心异常是胎儿窘迫和围产期出现并发症的标志。3.通过观察羊水被胎粪污染的颜色可以推测宫内胎粪排出或窘迫发生的大致时间，黄色提示为较陈旧胎粪，而绿色常为新近排出的胎粪。,羊水污染的机制,胎儿宫内窘迫 胎儿成熟的标志 清除胎粪能力降低,羊水污染的机制,胎儿宫内窘迫临床发现：胎盘功能不全、妊娠期高血压、产前子痫、羊水过少、孕母吸 毒等常见羊水胎粪污染与羊水清亮者相比，羊水胎粪污染者： 生后呼吸窘迫发生率100倍、围产期死亡率5倍 出生时头皮血和脐动脉血pH低、Apgar评分（1分钟和5分钟） 低，约1/3在出生时存在窒息、需入住NICU率高。脐血氧分压30%的胎儿宫内都排出胎粪.动物实验:FiO2从20%8%大鼠胎出现排便现象,羊水污染的机制,胎儿宫内窘迫缺氧时成人和胎儿均可使促红细胞生成素胎儿出生后立即释放入血，血中含量反应机体当时产生和消耗的总量出现变化，其半衰期短；成人48小时；新生儿：24小时，这就使血液粘稠度增加而影响血液流速，使血流动力学发生改变，机体起动应激反应机制；使体内血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪。,羊水污染的机制,胎儿成熟标志 羊水胎粪污染率随胎龄的增大而增加。 胃肠神经丛髓鞘和胃动素的表达及分泌在孕38周后发育成熟，足月儿或过期儿脐血中胃动素含量明显高于早产儿。 羊水胎粪污染者脐血中胃动素的含量明显高于羊水清亮者。 临床发现约14羊水胎粪污染者在宫内和出生时均无缺氧征象。提示：羊水胎粪污染者是胎儿成熟标志,羊水污染的机制,清除胎粪能力下降 孕12周胎儿开始主动吞咽羊水，从5/天（孕12周）350ml/天（孕5个月）。通过吞咽羊水清除羊水中的胎粪。胎盘病理检查中发现胎盘组织内含有胎粪颗粒，提示胎盘也具有清除胎粪的作用。,羊水污染的机制,临床观察中发现产程启动后：出现羊水胎粪污染或羊水胎粪稠厚者，脐动脉血气pH7.10及5分Apgar40%重症MAS出现持续肺动脉高压(PPHN),胎粪吸入综合征,胎粪吸入综合征(MAS)胎儿在宫内或分娩出过程中吸入了含胎粪的羊水后，发生以肺损伤为主，伴有其他多系统(包括呼吸、循环、中枢神经、消化及泌尿等系统)损害的一组临床表现。是胎儿经过胎粪污染的羊水时最常见的并发症。 MAS临床诊断标准经过MSAF分娩的新生儿生后出现：1.呼吸困难(气促、三凹征和呼吸呻吟)2.生后需要给氧才能维持SaO292%3.生后2h即开始需要给氧，并持续12h以上。4.排除气道、肺部及心脏先天异常。,胎粪吸入综合征,胎粪吸入综合征(MAS)分娩时羊水胎粪污染的发生率：5.6%24.6%(平均14%)出生时胎粪吸入综合征的发生率：1.7%35.8%(平均10.8)不同地区的发生率也不同： 欧洲：1/10001/5000 北美：2/10005/1000,胎粪吸入综合征高危因素,种族黑种人羊水胎粪污染及MAS发生率高于白种人国外学者曾报道黑人孕妇发生羊水胎粪污染率是白种人孕妇的1.5倍！而黑人通过羊水胎粪污染分娩者MAS发生率比白人高达56%,胎粪吸入综合征高危因素,胎龄与出生时体重胎龄越大、出生时体重越重MAS发生率越高文献报道：1917例新生儿，409例发生MAS(21.3%) 409例中45例发生MAS(11%) 90.5%MAS和84.4%MAS其胎龄38周Cheng等学者对2003年美国2,527,766例足月儿进行回顾性分析发现：与4500g发生率,胎粪吸入综合征高危因素,围产期因素临床观察发现围产期孕妇及胎儿出现异常均是引起羊水胎粪污染及MAS的高危因素孕母:妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠晚期阴道流血、分娩时产程延长等因素。胎儿:宫内窘迫，出生时Apgar评分为3分或者5分钟评分6分者是引起胎粪吸入的独立的高危因素。特别注意：胎粪污染羊水的新生儿虽然Apgar正常者生后最好观察24小时！,MAS病理生理,胎儿宫内窘迫/胎粪排出胎儿喘息样呼吸/生后呼吸胎粪吸入道机械性阻塞 化学炎症 继发性PS失活 气体滞留 肺泡萎陷 肺通气不均匀 肺内分流 气漏低氧症、酸中毒PPHN,MAS病理生理,如宫内已有胎粪吸入或有MSAF而生后大气道胎粪未被及时清除，随着呼吸的建立胎粪可进入远端气道引起梗阻。 1.首先：胎粪引起小气道机械性梗阻，当完全梗阻时可出现肺不张；当胎粪部分阻塞呼吸道时，可产生活瓣样效应。由于吸气为主动过程，即由于胸腔负压作用而产生的所道压差较大，气体易于吸入；而呼气为实动过程，压差较小而不易呼出，最终使肺内气体滞留而出现肺气肿，进一步可发展为纵隔气肿或气胸等气漏。,MAS病理生理,2.在胎粪吸入后1224小时，由于吸入的胎粪对小气道的剌激，可引起化学性炎症和肺间质水肿；化学性炎症时肺气肿可持续存在而肺萎陷更为明显；可见肺泡间隔中性粒细胞浸润、肺泡和气道上皮细胞坏死、肺泡内蛋白样碎片积聚等表现；由于末端气道的阻塞使肺动态顺应性降低，胎粪使PS灭活，降低PS-A和SP-B的产生。,MAS病理生理,3.胎粪中引起PS灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、磷脂、胆盐、血液、胎毛、脱落细胞、胆红素、多种蛋白质、胆固醇及甘油三酯等；胎粪抑制PS蛋白的程度与吸入胎粪量相关；MAS时PS功能降低，肺顺应性降低，萎陷加重而进一步影响肺气体交换。,MAS病理生理,4.在窒息、低氧的基础上，胎粪吸入所致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、PS的继发性灭活可能进一步加重肺萎陷、通气不足和低氧。,MAS病理生理,上述因素使患儿肺血管压力不能适应生后的环境而下降，即适应不良，出现持续增高(新生儿持续肺动脉高压PPHN)，在MAS患儿约1/3可并发不同程度的PPHN，除MAS因素所致的PPHN外，宫内窘迫所致的肺动脉发育异常，表现为血管平滑肌延伸至正常无肌化的肺泡小动脉，导致其管腔减少，肺血管阻力增加也是其病理基础。 总之，MAS导致PPHN的确切机制仍不完全清楚，产前的肺细小动脉改变和生后的肺血管适应不良可能都参与其病理过程。,肺损伤机制,羊水胎粪污染与肺损伤胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水后可导致肺损伤肺损伤程度与胎粪的浓度，胎粪污染持续时间，引起胎粪排出的原因有关。胎粪吸入后通过直接作用或间接作用引起肺损伤 1.机械阻塞 机制： 2.表面活性物质灭活 3.组织炎症反应,肺损伤机制,羊水胎粪污染的程度根据胎粪污染的羊水浓稠程度(肉眼)分为稀薄、中度和稠厚三度。稀薄(I度)： 轻度染色的半透明水样中度(II度)： 含有细微颗粒的不透明状稠厚(III度)： “ 豌豆汤”样的稠厚状。,肺损伤机制,羊水胎粪污染的时间根据胎粪污染羊水的颜色判断 胎粪急性：粘稠状、墨绿色颜色 慢性：糊状、褐色 陈旧性：浅黄褐色 胎粪的颜色与胎粪污染的时间及胎粪的浓度有关，并与 是否含有胎脂有关,肺损伤机制,机械阻塞吸入胎粪后 胎粪颗粒可直接引起气道阻塞，或引起 气道上皮脱落导致气道阻塞。尤其是小气道出现部分性或完全性阻塞。 部分阻塞：产生活瓣样作用，气体可进不可出，导致肺气肿和CO2 潴留，最后产生气胸或纵膈气肿。 完全阻塞：气体不能进入肺泡内，肺泡内的气体逐渐被吸收出现肺不张，导致肺泡通气/血流比值降低，出现低氧血症。,肺损伤机制,灭活表面活性物质胎粪抑制肺表面活性物质的作用的程度与胎粪的吸入量有关。直接抑制表面活性物质的作用(与两者在肺泡内的浓度有关)损伤肺泡II型上皮细胞减少肺表面活性物质的产生和释放 抑制表面活性物质结合蛋白-A及B的产生,肺损伤机制,灭活表面活性物人胎粪可诱发ALI ：国外学者在病理试验中给10周龄猪气管内灌入20% 人胎粪3mL/kg,肺组织产生与ALI/ARDS相似的病理生理改变。,肺损伤机制,组织炎症反应 促进中性粒细胞渗出 激活补体促进炎症因子释放 促进炎症因子释放 促进中性粒细胞趋化 胎粪使磷脂酶A 2 活性增加 胎粪引起细胞凋亡增加,MAS的主要治疗,1.清除气道胎粪 分娩时，在胎儿胸部尚未娩出时即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎粪。如果气道吸引有大量胎粪存在，应反复吸引，或给予持续留置气道插管，以备反复吸引和机械通气治疗。如果胎儿娩出时已经处于呼吸抑制状态，应立即考虑给予气道插管。气道插管下吸引一般采用生理盐水清洗和吸引。反复气道吸引可能降低MAS临床危重程度，但是经反复吸引的MAS发展为依赖呼吸机治疗的情况仍比较普遍。由于胎粪污染羊水可以被吞咽，因此在胎儿出生后趋稳定时，可以经胃管吸引，以防止胃内容物反流，再吸入肺内。,MAS的主要治疗,2.氧疗 对于有呼吸困难者可以吸氧，并可以给予持续气道正压通气(CPAP)，37cmH2O，以保持扩张中小气道，改善通气和灌流。如果吸入100%氧时，动脉氧分压仍然低于50mmHg，应给予气道插管和机械通气。,MAS的主要治疗,3.常规机械通气(CMV) CMV应用原则为适当加快通气频率，降低PEEP，保持分钟通气量足够，避免过大潮气量通气。因此可以采用的参数为，通气模式采用定容或定压A/C或SIMV，供气时间0.5s，通气频率4060次/min，PEEP在23cmH2O，潮气量在6ml/kg，每分通气量为240360ml/kg，PIP 2025cmH2O。如果出现呼吸机对抗现象，可以先采用触发敏感度调节，获得相对合适的实际通气频率，如5060次/min，尽量控制少用或不用镇静药和肌松剂。对抗可能造成颅内血压和血流的剧烈波动，但抑制自主呼吸会降低气道内纤毛黏液系统借助咳嗽运动将气道内容物排出。如果自主呼吸比较强烈，有烦躁不安，也可以用SIMV PSV或PSV模式通气，可以降低平均气道压(MAP)，从而减少肺泡压力差剧烈变化导致的气胸。呼气时间宜适当延长，以避免内源性PEEP形成带来肺泡破裂和气漏。,MAS的主要治疗,4.高频通气(HFOV) HFOV是目前治疗MAS普遍采用的通气方式，其优点为持续扩张气道，增加肺泡通气量，有助于改善通气-灌流比例。对于足月新生儿HFOV的参数一般采用1012Hz (600720次/min)，振荡幅度一般在3040cmH2O，达到肉眼可视小儿胸廓振动，通过调节PEEP使MAP较CMV时高23cmH2O，一般在615cmH2O。HFOV进行12h后，会使深部气道和肺泡内的吸入物逐渐排出，氧合状况会有所改善，二氧化碳排出效率提高。,MAS的主要治疗,机械通气治疗胎粪吸入综合征常伴有持续肺动脉高压，常采用机械通气导致过度通气，使患儿维持呼吸性碱中毒状态：动脉血pH值7.55低碳酸血症（PaCO 2 2 25mmHg）,MAS的主要治疗,5.肺表面活性物质 由于胎粪可以抑制肺表面活性物质功能，同时窒息缺氧也导致肺泡型上皮细胞合成分泌表面活性物质障碍。因此外源性表面活性物质治疗成为一种可以选择的方法。 一般用表面活性物质治疗后3h，氧和指数(OI=FiO2MAP100/PaO2)由给药前的平均36下降到24，给药后1224h FiO2由1.0下降到0.73，提示肺表面活性物质治疗MAS后短期内可以显著提高气血交换及氧合水平，改善通气效率。临床研究采用多剂量表面活性物质可以显著改善低氧血症。Findlay等应用牛肺肺表面活性物质制剂(survanta)随机对照治疗40例MAS得到显著临床效果。在给药组20例中，作者采用气道插管侧孔连续注入技术，将每千克体重150mg肺表面活性物质制剂(survanta)在20min内给入，同时保持机械通气不停。给药后使a/A比值由0.09升高到0.30以上，OI由24下降到10以下，多数患儿需在随后的612h内再给予12剂(首剂的半量)，方可使疗效稳定。此种治疗使得机械通气时间和住院天数的减少，以及对氧疗依赖程度较低。,MAS的主要治疗,6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息导致的持续肺血管痉挛，可以发展成持续肺动脉高压症，表现为机械通气依赖60%氧供，动脉导管和卵圆孔出现右向左分流，三尖瓣反流等，可以经床旁彩超测定出。应用带吸入NO供气装置的呼吸机(如西门子300型)，可将NO气体以低流量接入供气回路。如NO钢瓶供气浓度为110-3。(1000ppm,1ppm=1/1000000体积)，目标浓度为10ppm，可获得应用电化学或光化学技术的NO/NO2浓度测定仪，从三通接口连续抽样，测定出实际进入患儿肺部的NO浓度。常用的起始浓度为1020ppm，在有效时逐渐下调为510ppm，治疗时间为13天。治疗有效者，可以在吸入NO后数分钟至数小时内，动脉氧分压提高10mmHg，吸入氧气浓度下降10%20%，同时可以经彩超检查发现右向左分流转变为双向分流或左向右分流，提示肺动脉压开始下降。,治疗,7.体外膜肺(extr